宣州區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，進(jìn)一步健全工作機(jī)制，完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，編密織牢保障基本民生安全網(wǎng)。

二、目標(biāo)任務(wù)

　　2017年，建檔立卡貧困人口全部納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，資助困難群眾參合參保,住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，有效緩解困難群眾“看病貴”問題。

三、救助對象

（一）最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）；

（二）特困供養(yǎng)人員（包括孤兒、城市三無人員）；

（三）農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）；

（四）低收入（≤低保標(biāo)準(zhǔn)2倍）家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

（五）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致家庭實(shí)際生活水平低于當(dāng)?shù)氐褪杖爰彝?biāo)準(zhǔn)的患者本人，計(jì)算公式：全年家庭總收入-個(gè)人年度醫(yī)療自付總支出÷12月÷家庭人口數(shù)≤低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)）。

四、救助范圍

（一）對符合條件的所有醫(yī)療救助對象，住院治療的，不設(shè)病種限制，對重點(diǎn)救助對象（低保對象、特困供養(yǎng)人員）門診按規(guī)定病種救助（見附件）。

（二）對低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者實(shí)施醫(yī)療救助，須是重特大疾病、重癥慢性病或門診特殊病種（僅限尿毒癥透析患者），其醫(yī)療救助范圍按照患者個(gè)人自付合規(guī)的“醫(yī)療費(fèi)用”確定。

對經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的醫(yī)療救助對象實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍參照我區(qū)大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定。

五、救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

（一）資助參合參保

資助低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口和低收入醫(yī)療救助對象參加當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，對低保對象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口代其繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部參合（保）資金；對其他救助對象，可視財(cái)力代其繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分或全部參合（保）資金。

   （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)救助

貧困人口的醫(yī)療救助政策，救助比例及資金結(jié)算方式按照〈關(guān)于印發(fā)《宣州區(qū)農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》的通知〉（衛(wèi)計(jì)辦字[2016]344號）文件要求執(zhí)行，貧困人口（含低保、五保、優(yōu)撫和孤兒的貧困對象）只在新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

（三）“一站式”救助

 對重點(diǎn)救助對象（不是貧困戶的低保對象、特困供養(yǎng)人員）住院治療，不設(shè)病種和起付線。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等(以下簡稱“各種保險(xiǎn)”)補(bǔ)償及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。

1、特困供養(yǎng)人員：政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用按75%的比例給予救助，住院和門診年度累計(jì)救助金額均不超過8000元。

2、低保對象政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例給予救助，住院和門診年度累計(jì)救助金額不超過6000元。

3、對符合救助條件的農(nóng)村0—14周歲(含14周歲)兒童急性白血病和先天性心臟病患者。按照原省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)〈安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案(2010版)〉的通知》(皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號)確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)(動態(tài)調(diào)整的費(fèi)用定額×20%)執(zhí)行。

4、醫(yī)療救助只對救助對象當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行救助，原則上不跨年度救助。11月1日-12月31日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入下年度救助。年度醫(yī)療救助封頂線為審批時(shí)間，自1月1日至12月31日。

（四）手工審批救助

對低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者，凡住院治療的，取消病種限制，設(shè)一定數(shù)額的起付線。但因交通事故或發(fā)生火災(zāi)以及艾滋病機(jī)會性感染病人除外。

（1）對低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者住院治療政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超出15000元以上超出部分按35%比例救助，尿毒癥透析患者門診和住院自付費(fèi)用超出5000元以上超出部分按35%給予救助，年救助封頂線均為5000元。

（2）未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院治療政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用2000元以上超出部分醫(yī)療費(fèi)用按20%比例計(jì)算，年救助封頂線2000元。

六、救助的申請、審批程序

   （一）低保對象、特困供養(yǎng)人員救助對象，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。全區(qū)確定的有45個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院分別為：市區(qū)級8個(gè)：宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院、宣城市仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院、宣州區(qū)醫(yī)保中心（承擔(dān)外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算）、宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（承擔(dān)外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算）、宣城市第四人民醫(yī)院、宣城愛康醫(yī)院。省內(nèi)市外12個(gè)：安徽省立醫(yī)院、安徽省立兒童醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院（原安徽省肺科醫(yī)院）、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、蕪湖弋磯山醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、蕪湖市第一人民醫(yī)院、蕪湖市第二人民醫(yī)院、蕪湖市第五人民醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級25個(gè)：孫埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院、金壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、文昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楊柳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、古泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、寒亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、洪林中心衛(wèi)生院、黃渡鄉(xiāng)衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)東分院、沈村鎮(zhèn)紅十字衛(wèi)生院、水東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)楊泗衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)裘公衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院雁翅分院、溪口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、向陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、新田鎮(zhèn)衛(wèi)生院、養(yǎng)賢衛(wèi)生院、朱橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、五星鄉(xiāng)衛(wèi)生院、周王鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、飛彩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、雙橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消救助對象住院押金，推行診療費(fèi)用（掛號費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)和住院床位費(fèi)等）優(yōu)惠減免。醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)確認(rèn)救助對象，確保困難群眾及時(shí)入院接受治療。醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息管理平臺互聯(lián)互通、信息共享，相關(guān)部門及時(shí)準(zhǔn)確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。

重點(diǎn)救助對象憑相關(guān)證件和證明材料到開展即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議先行墊付，救助對象只需支付自負(fù)部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付部分由區(qū)民政局據(jù)實(shí)定期結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

（二）對低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者，實(shí)行手工操作。在申請醫(yī)療救助時(shí)，須持相關(guān)證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助服務(wù)窗口提出書面申請，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請后的5個(gè)工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核；區(qū)民政局接到申報(bào)材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。區(qū)財(cái)政局接到區(qū)民政局的審批表后，在3個(gè)工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機(jī)構(gòu)，實(shí)行社會化發(fā)放。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦，及時(shí)審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。

（三）規(guī)范醫(yī)療救助臺帳，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

（四）特殊情形辦理

１、低保對象、特困供養(yǎng)人員住院治療期間，其救助身份因申請時(shí)弄虛作假而被取消的，相應(yīng)的醫(yī)療救助資格隨之取消；

２、救助對象在住院治療期間，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當(dāng)次住院按低保對象身份辦理；

３、患者在住院治療期間取得救助對象資格的，當(dāng)次住院按新取得救助對象類別標(biāo)準(zhǔn)（含封頂線）辦理；

４、救助對象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理；

５、在規(guī)定的救助時(shí)限內(nèi)，上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提出救助申請的，按上年度救助辦法辦理；

   七、救助資金的籌集與管理

醫(yī)療救助工作堅(jiān)持屬地管理原則，實(shí)行區(qū)人民政府負(fù)責(zé)制。

醫(yī)療救助資金通過財(cái)政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。

（一）區(qū)財(cái)政每年都要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求。區(qū)財(cái)政要根據(jù)測算的資金需求和上級財(cái)政補(bǔ)助資金情況，足額安排本級財(cái)政醫(yī)療救助資金。實(shí)施過程中的缺口部分，由區(qū)財(cái)政及時(shí)予以彌補(bǔ)。

（二）區(qū)財(cái)政對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實(shí)行分賬核算，?？顚Ｓ?。資助救助對象參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由區(qū)民政局商同區(qū)財(cái)政局后，由區(qū)財(cái)政局定期核撥至基本醫(yī)療保險(xiǎn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由區(qū)民政局按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時(shí)以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

（三）各地應(yīng)堅(jiān)持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實(shí)施及時(shí)救助。

八、組織實(shí)施

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在區(qū)鄉(xiāng)兩級政府領(lǐng)導(dǎo)下，由民政部門主管并組織實(shí)施，有關(guān)部門配合，共同抓好落實(shí)。

（二）區(qū)民政局應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療救助與各種保險(xiǎn)制度的銜接，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)會同區(qū)民政局加強(qiáng)對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助基金按時(shí)撥付和合理使用。區(qū)財(cái)政局應(yīng)安排必需的工作經(jīng)費(fèi)，保障醫(yī)療救助工作正常開展。

（四）區(qū)衛(wèi)計(jì)委、區(qū)人社局負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助資助救助對象參合（保）的相關(guān)工作，協(xié)助、配合民政部門完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接。區(qū)衛(wèi)計(jì)委要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

九、有關(guān)要求

（一）有關(guān)單位、組織和個(gè)人要如實(shí)提供實(shí)施醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，主動接受社會和群眾的監(jiān)督， 確保公開、公平、公正。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位或個(gè)人違反有關(guān)規(guī)定、營私舞弊或延誤救助時(shí)限造成嚴(yán)重后果者，予以嚴(yán)肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

（三）對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格；對騙取醫(yī)療救助資金的個(gè)人，區(qū)民政局必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會力量銜接機(jī)制建設(shè)，支持、引導(dǎo)社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。 　　

（五）本實(shí)施辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，由區(qū)民政局負(fù)責(zé)解釋。

附件：重點(diǎn)救助對象門診救助主要病種指：嚴(yán)重器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、乳腺癌等各種惡性腫瘤、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病和尿毒癥透析患者。