宣城市宣州區(qū)人民政府辦公室文件

　　

　　

　　宣區(qū)政辦〔2017〕22號(hào)

　　

　　

　　

　　

　　關(guān)于印發(fā)宣州區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償

　　實(shí)施方案（2017年版）的通知

　　

　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)直各單位：

　　經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)將《宣州區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案（2017年版）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　宣州區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償

　　實(shí)施方案（2017年版）

　　

　　為進(jìn)一步鞏固完善我區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，著力提高大病保險(xiǎn)保障水平，減輕高額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《安徽省政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（皖政辦〔2015〕55號(hào)）以及《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案（2016版）》（衛(wèi)基層秘〔2015〕643號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，制定本方案。

　　一、資金籌集

　　新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金以原新農(nóng)合參合家庭為單位籌集，從全區(qū)新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支，累計(jì)結(jié)余不足的，從當(dāng)年新農(nóng)合基金收入中切塊列支。2017年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)投保額為每參合人口30元。

　　二、資金管理

　　中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宣城分公司（以下簡(jiǎn)稱人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司）承辦宣州區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)資金由區(qū)合管中心從新農(nóng)合基金支出戶中按照合同規(guī)定支付給人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司。保險(xiǎn)公司要設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)須實(shí)行專賬管理、單獨(dú)核算，封閉運(yùn)行。在一個(gè)合同年度內(nèi)，人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司先以撥付的大病保險(xiǎn)基金預(yù)算數(shù)為基數(shù)提取盈利，余下的專項(xiàng)基金數(shù)額作為盈虧結(jié)算的基數(shù)（利息不計(jì)入基數(shù)）。

　　保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如有結(jié)余，結(jié)余部分全部返還新農(nóng)合基金戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司承擔(dān)。

　　三、資金用途

　　（一）支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用；

　　（二）按年度大病保險(xiǎn)專項(xiàng)基金總額的2%支付給人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司作為其盈利率。

　　四、合規(guī)費(fèi)用范圍

　　參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人自付的合規(guī)住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用列入合規(guī)費(fèi)用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。合規(guī)費(fèi)用是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需合理的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（一）下列費(fèi)用不列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：

　　1.未享受新農(nóng)合基本補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用（基本補(bǔ)償封頂?shù)某猓?/span>

　　2.省外二級(jí)（含二級(jí)）以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（在我區(qū)享受新農(nóng)合基本補(bǔ)償住院起付線為3000元，總費(fèi)用減去起付線后以30%比例補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為1萬(wàn)元的）。

　　3.Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)警醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（預(yù)警醫(yī)院具體參見皖農(nóng)合組〔2012〕30號(hào)、皖農(nóng)合組〔2013〕24號(hào)、皖農(nóng)合組〔2015〕1號(hào)以及以后省農(nóng)合辦正式文件公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單）。

　　4.門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　5.《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

　　6.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

　　7.臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)（同種器官移植術(shù)、造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外）的費(fèi)用。

　　8.參合年度累計(jì)住院日超過150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用，合規(guī)費(fèi)用=總醫(yī)藥費(fèi)÷總住院天數(shù)×150）

　　9.同時(shí)超出《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　全部剔除的不合規(guī)費(fèi)用有：

　　（1）空調(diào)費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)；（2）伙食費(fèi)；（3）一次性盆具費(fèi)；（4）掛號(hào)費(fèi)；（5）院外會(huì)診費(fèi)；（6）交通費(fèi)；（7）醫(yī)療廢棄物處理費(fèi)；（8）病歷費(fèi)、磁卡費(fèi)；（9）體檢費(fèi)；（10）陪護(hù)費(fèi)及陪護(hù)床椅費(fèi)；（11）辯證飲食指導(dǎo)；（12）床單、衛(wèi)生墊、床罩、枕套等；（13）識(shí)別帶；（14）儲(chǔ)血費(fèi)；（15）氣墊床費(fèi)；（16）床上洗發(fā)、擦浴專項(xiàng)護(hù)理；（17）日常生活能力評(píng)定、醫(yī)療鑒定；（18）護(hù)工費(fèi)；（19）腹帶等固定帶；（20）拐杖、助聽器、義眼、義齒；（21）各種輔助性治療（如遠(yuǎn)紅外）；（22）各種美容項(xiàng)目。

　　10.享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　11.因交通事故、打架斗毆、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用等不享受新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償?shù)氖马?xiàng)。

　　12.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　（二）下列費(fèi)用部分納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：

　　1.單價(jià)超過0.5萬(wàn)元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費(fèi)用的檢查、治療類項(xiàng)目（具體見宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案第二十三條），超過0.5萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類項(xiàng)目按照（0.5萬(wàn)元×數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

　　2.單價(jià)（計(jì)價(jià)單位：支、瓶、盒）超過1萬(wàn)元的藥品，超過1萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類藥品按照（1萬(wàn)元×數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

　　3.單價(jià)（最小使用計(jì)價(jià)單位）超過3萬(wàn)元的醫(yī)用材料，超過3萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬(wàn)元×數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

　　4.普通病房床位費(fèi)按不高于40元/床·日，特殊防護(hù)病房（含監(jiān)護(hù)病房）床位費(fèi)按不高于80元/床·日，層流潔凈病房床位費(fèi)按不高于300元/床·日，計(jì)入大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用。

　　五、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法

　　（一）起付線

　　我區(qū)根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力確定大病保險(xiǎn)起付線1.7萬(wàn)元，一個(gè)參合年度內(nèi)同一患者只扣一次，原則上依據(jù)新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　（二）合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式

　　1.大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及享受特慢病報(bào)銷的門診醫(yī)藥費(fèi)用-新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用-居民（職工）基本醫(yī)保已報(bào)銷金額-原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次住院的，累計(jì)計(jì)算）-大病保險(xiǎn)起付線。

　　2.新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

　　3.按病種付費(fèi)住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用為病種基金實(shí)際支付金額。

　　4.對(duì)《宣城市宣州區(qū)2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》第十八條規(guī)定的（13）-（18）種特殊慢性病門診費(fèi)用辦理大病保險(xiǎn)時(shí)只需提供補(bǔ)償結(jié)算單，以該結(jié)算單上“不予補(bǔ)償費(fèi)用”的15%作為不合規(guī)費(fèi)用予以扣減。特慢病門診補(bǔ)償結(jié)算單中標(biāo)注為“非直接費(fèi)用”的為不合規(guī)費(fèi)用。

　　5.住院患者如確實(shí)無(wú)法提供費(fèi)用清單復(fù)印件的，原則上按補(bǔ)償結(jié)算通知單上“不予補(bǔ)償費(fèi)用”的30%作為不合規(guī)費(fèi)用予以扣減。

　　6.按病種付費(fèi)住院病人不能提供費(fèi)用清單的，市區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合規(guī)費(fèi)用的扣除比例為總費(fèi)用的1%，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合規(guī)費(fèi)用的扣除比例為總費(fèi)用的3%，28種同病同價(jià)的病種參照?qǐng)?zhí)行。

　　（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例

　　大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。

　　新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%）

費(fèi)用分段	補(bǔ)償比例
0-5萬(wàn)（含5萬(wàn)）	50%
5-10萬(wàn)（含10萬(wàn)）	60%
10-20萬(wàn)（含20萬(wàn)）	70%
20萬(wàn)以上（不含20萬(wàn)元）	80%

　　（四）封頂線：2017年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)年度累計(jì)補(bǔ)償封頂額為20萬(wàn)元。

　　（五）特別規(guī)定

　　1.因意外傷害在按宣州區(qū)2017年補(bǔ)償實(shí)施方案有關(guān)規(guī)定辦理新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，但須按本方案計(jì)算得出的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額的20%支付。

　　2.扶貧部門確認(rèn)的農(nóng)村建檔立卡貧困人口省內(nèi)住院大病保險(xiǎn)起付線降至0.5萬(wàn)元，各段補(bǔ)償比例在原有基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。起付線5萬(wàn)元、5萬(wàn)元至10萬(wàn)元、10萬(wàn)元至20萬(wàn)元、20萬(wàn)元以上各段合規(guī)費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為60%、70%、80%、90%。

　　（六）無(wú)論有何特殊情況，由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過85%（保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)置最高限額）。

　　六、大病保險(xiǎn)報(bào)銷

　　（一）自愿選擇

　　大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，因大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)繁瑣，建議參合患者盡量全年一次性辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。

　　參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。

　　（二）報(bào)銷次序

　　參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

　　自行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

　　重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原則上先辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存醫(yī)保單位公章）申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

　　未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

　　（三）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)

　　1.人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)。大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，原則上應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。

　　2.在人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司大病保險(xiǎn)理賠辦公室辦理結(jié)報(bào)。參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在承辦大病保險(xiǎn)的人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司設(shè)定的大病保險(xiǎn)理賠辦公室辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)原則上應(yīng)在參合年度次年3月31日前完成報(bào)銷結(jié)算，參合患者逾期視為自動(dòng)放棄大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇。

　　（四）補(bǔ)償材料

　　辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償材料如下：

　　1.參合居民身份證及戶口簿原件；

　　2.新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單；

　　3.住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；

　　4.費(fèi)用清單，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；

　　5.出院小結(jié)，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；

　　6.特殊慢性病患者門診治療發(fā)生的費(fèi)用可不提供發(fā)票復(fù)印件，但必須提供慢性病就診證及新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單。

　　參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦大病保險(xiǎn)的人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償材料由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理保存、備查。

　　七、相關(guān)規(guī)定

　　（一）參合年度結(jié)束后的次年3月底前完成大病保險(xiǎn)盈虧結(jié)算和大病保險(xiǎn)資金決算，2017年度大病保險(xiǎn)結(jié)余資金必須于2018年4月30日前全部返還新農(nóng)合基金戶，政策性虧損部分，按當(dāng)年度實(shí)施方案規(guī)定的比例各自承擔(dān)。待2016年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)余資金全部返還新農(nóng)合基金戶后方可撥付2017年度的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)參保金。

　　（二）2017年4月1日起發(fā)生的2016年度的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用由承辦保險(xiǎn)公司按2016年度大病保險(xiǎn)實(shí)施方案賠付后報(bào)區(qū)合管中心，經(jīng)區(qū)合管中心審核無(wú)誤后據(jù)實(shí)撥付。

　　（三）2017年度大病保險(xiǎn)參保金撥付前，保險(xiǎn)公司可先接收參合患者的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償材料，等大病保險(xiǎn)參保金到賬后及時(shí)實(shí)施補(bǔ)償。

　　八、其他要求

　　（一）每月結(jié)束后10日內(nèi)，人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司應(yīng)將上月大病保險(xiǎn)補(bǔ)償臺(tái)賬，銀行回單報(bào)合管中心，合管中心可以定期或隨時(shí)到保險(xiǎn)公司抽調(diào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償卷宗資料審核，審核結(jié)果作為對(duì)保險(xiǎn)公司考核的依據(jù)。

　　（二）人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司經(jīng)過區(qū)合管中心授權(quán)，必須盡快建立與新農(nóng)合信息系統(tǒng)聯(lián)結(jié)的大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)。參合患者自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)待遇。

　　（三）人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司應(yīng)對(duì)參合農(nóng)民大額外傷費(fèi)用做好調(diào)查、核實(shí)工作。

　　（四）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處、區(qū)直各單位、承辦大病保險(xiǎn)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人保財(cái)險(xiǎn)宣城分公司應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。

　　（五）本方案從2017年1月1日起開始實(shí)施。

　　（六）本方案由宣州區(qū)衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)解釋。