為建立健全多層次醫(yī)療保障體系,減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《宣城市人民政府關(guān)于2018年實(shí)施省定33項民生工程和10項民生工程實(shí)事的通知》（宣政〔2018〕15號）等文件精神，制定本實(shí)施辦法。

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的大病保險制度，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

　　2018年，新農(nóng)合大病保險覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)；在新農(nóng)合基金可承受前提下，穩(wěn)步提高大病保險對農(nóng)村建檔立卡貧困人口的保障水平；大病保險支付比例達(dá)到55%以上；建檔立卡貧困人口大病保險全部實(shí)行即時結(jié)報。

　　二、資金籌集

　　2018年，新農(nóng)合大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到全市平均35元左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)卮蟛“l(fā)病率等情況精算，并通過與商業(yè)保險公司競爭性談判等方式確定。各地應(yīng)將大病保險支持建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)保工作所增加的支出考慮在內(nèi)，可適當(dāng)增加人均籌資水平。新農(nóng)合大病保險資金以原新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集，可優(yōu)先從統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金累計結(jié)余中列支；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的統(tǒng)籌地區(qū)，從當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌資金中予以安排，切塊列支。

　　三、資金管理

　　新農(nóng)合大病保險全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立專賬管理、專項核算。新農(nóng)合大病保險資金年度結(jié)余部分（扣除約定的最高盈利額部分），全部返還新農(nóng)合基金財政專戶；商業(yè)保險公司賠付合同年度大病保險補(bǔ)償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對因政策性調(diào)整、支持健康脫貧、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險公司分擔(dān)，具體分?jǐn)偙壤山y(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險公司在合同中約定。

　　四、資金用途

　　新農(nóng)合大病保險專項資金只能用于支付新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償及承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率部分。參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個人自付的、合規(guī)的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，全部計入大病保險補(bǔ)償范圍。

　　五、新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的確定與管理

　　各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮商業(yè)保險公司管理承辦能力、醫(yī)療管控能力、信息系統(tǒng)、專業(yè)人才隊伍建設(shè)、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈利率、承辦連續(xù)性等因素，通過競爭性談判等方式，從6家具備資質(zhì)的商業(yè)保險公司中，擇優(yōu)選擇1家商業(yè)保險公司承辦本地區(qū)新農(nóng)合大病保險，并與之簽訂2018年度承辦合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期1年。為保持政策的連續(xù)性和承辦工作穩(wěn)定性，原則上可繼續(xù)與上年度承辦大病保險的保險公司簽訂合同（通過招標(biāo)，獲得我省大病保險業(yè)務(wù)承辦資質(zhì)的6家商業(yè)保險公司：國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司安徽省分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司安徽分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司安徽省分公司、中國人民健康保險股份有限公司安徽分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司安徽分公司）。

　　六、科學(xué)合理地制定大病保險補(bǔ)償方案

　　各地要以《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案》（衛(wèi)基層秘[2015]643號）、《安徽省新農(nóng)合大病保險指導(dǎo)方案》（衛(wèi)基層秘[2017]558號）及《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》（衛(wèi)財秘[2016]582號）等政策文件為指導(dǎo)，科學(xué)合理制定新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案。綜合考慮本地新農(nóng)合基金使用進(jìn)度、大病發(fā)病率等因素，在新農(nóng)合基金可承受范圍內(nèi)，合理確定大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線及補(bǔ)償比例。

　　各地要遵循“盡力保障”原則，結(jié)合基金承受能力，自行在1-2萬元區(qū)間內(nèi)確定大病保險起付線，并依據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，分段報銷比例為55%-80%。

　　參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計算大病保險補(bǔ)償總額，減去前次大病保險已補(bǔ)償額，得出本次大病保險應(yīng)補(bǔ)償額。支持各地積極開展大病保險一站式結(jié)算試點(diǎn)。

　　建檔立卡貧困人口大病保險待遇按照貧困人口綜合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　七、提高大病保險管理服務(wù)能力和水平

　　各承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強(qiáng)能力建設(shè)，開展大病保險輿論宣傳和政策解釋工作，簡化報銷材料與報銷流程，認(rèn)真履行大病保險合規(guī)費(fèi)用審核及結(jié)報，完善優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關(guān)支持條件，探索新農(nóng)合基本醫(yī)保與大病保險“一站式”結(jié)報服務(wù)，做好與農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障一站式結(jié)算信息系統(tǒng)的相關(guān)銜接工作。

　　八、強(qiáng)化保障措施，開展輿論宣傳工作

　　新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁椫贫刃园才拧８鞑块T要加強(qiáng)協(xié)調(diào)、密切配合，完善考核評價機(jī)制，強(qiáng)化對新農(nóng)合大病保險工作的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。同時，各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛開展宣傳工作，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳新農(nóng)合大病保險政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，為大病保險穩(wěn)健實(shí)施營造良好環(huán)境。