安徽省人力資源和社會保障廳 安徽省財政廳 

根據(jù)省政府《關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2017〕10號）要求，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險民生工程制定如下實施辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)

對我省未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民的基本醫(yī)療保險進行制度安排，2017年，參保率維持在96%以上；參保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)達到150元；完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病保險政策，力爭基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金補償比例達到75%左右。

(二)基本原則

1.醫(yī)保基金堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則。

2.屬地管理原則?；I資、保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

3.住院和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診慢性（特殊）病、普通門診費用。

4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費，實行費用分擔(dān)機制。

5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、資金籌集、參保繳費、待遇水平及保障周期

（一）覆蓋范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險人員以外的其他所有城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民。主要是：

1.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并由人社部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民；

2.各類高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、研究生，以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱在校大學(xué)生）；

3.在城鎮(zhèn)就（從）業(yè)但參加職工基本醫(yī)療保險本人繳費確有困難的進城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員，在城鎮(zhèn)居（暫）住的農(nóng)村居民和在城鎮(zhèn)中小學(xué)就讀的農(nóng)村學(xué)生，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的其他人員。

(二)資金籌集

1.個人繳費。2017年，參保居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為150元（如果國家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定）。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保給予繳費補助。

2.財政補助。2017年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人450元（如果國家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定）。其中比照西部開發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財政承擔(dān)324元，省財政承擔(dān)111元，縣財政配套不低于15元；對非比照西部開發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財政承擔(dān)258元，省財政承擔(dān)144元（其中對市本級承擔(dān)96元），縣財政配套不低于48元（其中市本級財政配套96元）。

在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)每人每年450元。其中：部屬高校補助資金由中央財政承擔(dān)；省屬高校補助資金，中央財政承擔(dān)258元，省財政承擔(dān)192元；市屬高校補助資金，中央財政承擔(dān)258元，省財政承擔(dān)96元，市財政配套96元。

3.特殊群體補助。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)國發(fā)〔2007〕20號文件及民政部等有關(guān)部門《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》（民發(fā)〔2007〕156號）和《社會保險法》規(guī)定，落實好各級財政對低保對象家庭、重度殘疾的學(xué)生、兒童、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個人（家庭）繳費部分給予另外補助政策。

4.資金撥付。各級政府建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入各級政府預(yù)算，并保證及時、足額到位。居民醫(yī)保財政補助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶。財政補助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)《財政部 人力資源和社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財政補助資金撥付辦法的通知》（財社〔2015〕2097號）文件規(guī)定執(zhí)行。

(三)參保繳費

1.參保登記。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“六統(tǒng)一實施方案”〉的通知》（皖醫(yī)改辦〔2017〕1號），城鎮(zhèn)居民原則上在戶籍地以家庭為單位（不含已參加職工基本醫(yī)療保險人員和在校大學(xué)生）參加所在統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在其戶籍地的街道、社區(qū)辦理參保登記。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并由人社部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民，以家庭為單位，由其戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村，或通過社保服務(wù)所統(tǒng)一辦理參保登記。在校大學(xué)生統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記。

因流動就業(yè)、就學(xué)等原因，在城鎮(zhèn)居（暫）住的農(nóng)村居民，或在城鎮(zhèn)中小學(xué)的農(nóng)村戶籍學(xué)生，可以根據(jù)實際情況選擇參加所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在其居（暫）住地的街道、社區(qū)辦理參保登記。

新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法。按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續(xù)，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

各地要結(jié)合全民參保登記行動完善參保方式，掌握參保資源，做好參保登記工作，加強與衛(wèi)生計生部門聯(lián)系，做到城鎮(zhèn)居民參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合參保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對，努力做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

2.費用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費用由地稅部門負責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》（皖地稅〔2007〕229號）執(zhí)行。

(四) 待遇水平

1.普通門診待遇。完善門診統(tǒng)籌制度。參保居民在基層協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用，基金補償比例不低于50%。

2.住院保障待遇。完善基本醫(yī)療保險和大病保險政策，穩(wěn)步提高住院保障水平，力爭2017年政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金補償比例達到75%左右。要進一步拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和補償比例，基金補償重點向基層協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，促進分級診療。

3.大病保險待遇。將合規(guī)藥品費用納入大病保險；協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險實際補償比例不低于50%。要注重基本醫(yī)療保險、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇政策銜接，發(fā)揮多種保險協(xié)同保障作用。

（五）保障周期

自2017年起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大病保險保障周期為當(dāng)年1月1日至12月31日，各統(tǒng)籌地區(qū)要解決好繳費與醫(yī)保享受待遇銜接問題，確保參保居民醫(yī)保待遇不受影響。

三、統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一目錄管理，統(tǒng)一定點管理，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。

實行市級風(fēng)險調(diào)劑金制度的市，加快推進基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。

四、醫(yī)療保險管理

（一）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用。各級財政部門要按照核定的財政補助資金及時足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理。統(tǒng)籌地區(qū)要注重基金風(fēng)險防范和運行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，并切實推進內(nèi)控制度落實，加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績效。

（二）經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，由各統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。各地要進一步優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費、就醫(yī)、報銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。

    根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，通過經(jīng)辦體制改革創(chuàng)新、加強社區(qū)社會保障服務(wù)平臺建設(shè)、購買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水平等方式，進一步提升經(jīng)辦效能。

    實行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)收統(tǒng)支的市本級與所轄縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，要制定相關(guān)制度和職責(zé)，明確市與縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任。

    同級財政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。

（三）醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際情況，完善居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍；加強和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議機構(gòu)的服務(wù)行為；實行動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制；探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)；加快推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。

（四）支付方式改革。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。結(jié)合本地實際，進一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實醫(yī)療保險付費總額控制，并在此基礎(chǔ)上，加快推進和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔(dān)。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險民生工程重要性的認識，切實增強大局觀和責(zé)任感，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門配合，做好督查指導(dǎo)，強化考核評價，抓好貫徹落實，精心組織實施。

（二）加強基礎(chǔ)工作。進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)工作，確定專人負責(zé)，按要求做好月度和信息報送工作，進一步暢通省市、縣（市、區(qū)）間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報送工作。2017年，各市出臺有關(guān)重大城鎮(zhèn)醫(yī)保政策，應(yīng)事先與省廳聯(lián)系溝通并報省廳備案。

（三）穩(wěn)妥推進經(jīng)辦改革。經(jīng)辦體制改革試點市要在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極穩(wěn)妥推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點工作，對試點工作中可能出現(xiàn)的重大問題加強研究和預(yù)判，力爭試點工作取得實際成效，為基本醫(yī)療保險經(jīng)辦體制改革提供成功經(jīng)驗。

（四）做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。