宣州區(qū)2020年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法

宣州區(qū)2020年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

實(shí)施辦法

根據(jù)省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省扶貧辦、省民政廳《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案》、《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市2020年民生工程實(shí)施方案的通知》(宣政辦秘[2020]26號(hào))和《關(guān)于印發(fā)宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》(宣醫(yī)保秘[2020] 28號(hào))等文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

二、 目標(biāo)任務(wù)

資助困難群眾參保全覆蓋,穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度保障范圍。進(jìn)一步完善重特大疾病醫(yī)療救助工作，開(kāi)展住院救助和慢性病門(mén)診救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

三、救助對(duì)象

(一)最低生活保障對(duì)象(以下簡(jiǎn)稱“低保對(duì)象”);

(二)特困供養(yǎng)人員(包括孤兒、城市三無(wú)人員、五保戶”）；

(三)農(nóng)村建檔立卡貧困人口(以下簡(jiǎn)稱“貧困人口”）；

(四)經(jīng)認(rèn)定的低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人(以下簡(jiǎn)稱“低收入醫(yī)療救助對(duì)象”）；

(五)經(jīng)認(rèn)定的因病致貧家庭重病患者(指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；

(六)區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者以及其他困難人員的認(rèn)定辦法，由縣級(jí)以上人民政府制定。

四、救助范圍

(一)對(duì)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口不設(shè)病種限制，對(duì)經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員實(shí)施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍按照“所患病種”確定，也可以按照患者個(gè)人自付合規(guī)的“醫(yī)療費(fèi)用”確定。主要病種是:嚴(yán)重器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、乳腺癌等各種惡性腫瘤、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲(chóng)病和《宣州區(qū)2020 年度統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則( 試行)的通知》(宣區(qū)醫(yī)保[2019] 78號(hào))文件中規(guī)定的慢病病種。

(二)對(duì)救助對(duì)象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對(duì)因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按總醫(yī)療費(fèi)用的80%核算辦理。

重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍參照我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定。對(duì)實(shí)行按病種定額付費(fèi)無(wú)法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以執(zhí)行按病種付費(fèi)政策、各種補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后剩余的醫(yī)療費(fèi)用確定。

五、救助標(biāo)準(zhǔn)

（一）特困供養(yǎng)人員:政策范圍內(nèi)的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按75%的比例給予救助，住院和慢性病門(mén)診年度累計(jì)救助金額不超過(guò)8000元。

(二)低保對(duì)象政策范圍內(nèi)的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按70%的比例給予救助，住院和慢性病門(mén)診年度累計(jì)救助金額不超過(guò)6000元。

(三)對(duì)符合救助條件的0-14周歲(含14周歲)兒童急性白血病和先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)( 第一批)的通知》(皖醫(yī)保發(fā)[2019] 41號(hào))確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(四)對(duì)經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者，凡住院治療的，在扣除各類保險(xiǎn)和其他各類救助、社會(huì)幫扶資金后，因個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額較大、難以維持家庭基本生活的，按以下情形進(jìn)行救助。

1、對(duì)經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者，設(shè)起付線。按照患大病或重癥慢性病病種救助。住院治療政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出10000元以上部分按35%比例救助，年救助封頂線為5000元。

2、未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院治療政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用2000 元以上超出部分醫(yī)療費(fèi)用按20%比例計(jì)算，年救助封頂線為2000元。

醫(yī)療救助只對(duì)救助對(duì)象當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行救助，原則上不跨年度救助。當(dāng)年11月1日-12月31日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入下年度救助。年度救助封頂線的計(jì)算時(shí)間同審

批時(shí)間一致，自1月1日至12月31日。

六、救助方式

(一)參保補(bǔ)貼

低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口和經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)貼。其中，特困供養(yǎng)人員個(gè)人參保繳費(fèi)給予全額補(bǔ)貼;對(duì)低保對(duì)象、貧困人口、其他救助對(duì)象個(gè)人參保繳費(fèi)給予定額補(bǔ)貼。當(dāng)年應(yīng)及時(shí)完成下年度參保資助工作。

(二)“一站式”救助

1、貧困人口(含低保、特困、優(yōu)撫的貧困對(duì)象)只在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

2、對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象(不是貧困戶的低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員)只在安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

(三)手工救助

對(duì)經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者，住院治療的費(fèi)用達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)的，予以手工審批救助。

七、救助的申請(qǐng)、審批程序

(一)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員救助對(duì)象，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。全區(qū)確定的有37個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其中市區(qū)級(jí)13個(gè):宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院、宣城市仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)醫(yī)院、宣城市第四人民醫(yī)院、宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心(承擔(dān)外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算)、宣城市婦女兒童醫(yī)院、宣城市眼科醫(yī)院、宣城市骨科醫(yī)院、宣城天健康復(fù)?？漆t(yī)院、宣城愛(ài)康醫(yī)院、宣城樂(lè)宇康護(hù)理院、宣州區(qū)婦保計(jì)劃服務(wù)中心。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)24個(gè):孫埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院、文昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楊柳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、古泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、寒亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、洪林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、黃渡鄉(xiāng)衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、沈村鎮(zhèn)紅十字衛(wèi)生院、水東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽(yáng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽(yáng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院楊泗分院、水陽(yáng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院裘公分院、溪口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、新田鎮(zhèn)衛(wèi)生院、養(yǎng)賢鄉(xiāng)衛(wèi)生院、朱橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、五星鄉(xiāng)衛(wèi)生院、周王鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、金壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、敬亭山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、雙橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、向陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

(二)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息管理平臺(tái)互聯(lián)互通、信息共享，有部門(mén)及時(shí)準(zhǔn)確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。

(三)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和建檔立卡貧困人口憑相關(guān)證件和證明材料到開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議先行墊付，救助對(duì)象只需支付自負(fù)部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付部分由區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)據(jù)實(shí)定期結(jié)算。對(duì)不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

(四)經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對(duì)象及因病致貧家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實(shí)行手工操作。在申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)，須持相關(guān)證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)具體經(jīng)辦窗口提出書(shū)面申請(qǐng)，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道 )在接到申請(qǐng)后的5個(gè)工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核;區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)接到申報(bào)材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。區(qū)財(cái)政部門(mén)接到區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)的審批表后，在3個(gè)工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機(jī)構(gòu)，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。如遇突發(fā)行重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦，及時(shí)審核、審批。對(duì)不符合救助條件的，要書(shū)面說(shuō)明理由，通知申請(qǐng)人。

（五）規(guī)范醫(yī)療救助臺(tái)帳，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊(cè)，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

(六)特殊情形辦理

1、低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員住院治療期間，其救助身份因申請(qǐng)時(shí)弄虛作假而被取消的，相應(yīng)的醫(yī)療救助資格隨之取消;

2、救助對(duì)象在住院治療期間，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當(dāng)次住院按低保對(duì)象身份辦理;

3、患者在住院治療期間取得救助對(duì)象資格的，當(dāng)次住院按新取得救助對(duì)象類別標(biāo)準(zhǔn)( 含封頂線)辦理;

4、救助對(duì)象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理；

5、在規(guī)定的救助時(shí)限內(nèi)，上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提出救助申請(qǐng)的，按上年度救助辦法辦理；

6、不屬于醫(yī)療救助范圍的情形:一是因打架斗毆、交通事故、工傷、酗酒傷害、吸毒、自殺、自殘等行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用(精神疾病患者自殺、自殘的除外);二是整容、婚前檢查、保健、康復(fù)等費(fèi)用。

八、救助資金的籌集與管理

(一)醫(yī)療救助資金通過(guò)財(cái)政安排、福彩公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等渠道籌集。區(qū)財(cái)政部門(mén)每年要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求，足額安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金。

(二)區(qū)財(cái)政部門(mén)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實(shí)行分賬核算，專款專用。資助救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為救助對(duì)象先行墊付的醫(yī)療救助.資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)商同區(qū)財(cái)政部門(mén)后，由區(qū)財(cái)政部門(mén)定期核撥至基本醫(yī)療保險(xiǎn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時(shí)以書(shū)面形式通知申請(qǐng)人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

(三)堅(jiān)持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對(duì)救助對(duì)象實(shí)施及時(shí)救助。

九、組織實(shí)施

(一)明確職責(zé)與分工。醫(yī)療救助工作堅(jiān)持屬地管理原則，在區(qū)鄉(xiāng)兩級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)牽頭組織實(shí)施全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，各部門(mén)相互配合，共同抓好落實(shí);區(qū)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集使用和監(jiān)督檢查，區(qū)民政部門(mén)負(fù)責(zé)低保對(duì)象和特困供養(yǎng)人員認(rèn)定，協(xié)助做好低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定。區(qū)扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)做好建檔立卡貧困人口救助對(duì)象確定。

(二)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各部門(mén)間應(yīng)加強(qiáng)各種救助制度與保險(xiǎn)制度的銜接，完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接。實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

十、監(jiān)督考核

嚴(yán)格監(jiān)督考核。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系，嚴(yán)格對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報(bào)、冒領(lǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。

(一)相關(guān)責(zé)任單位、組織和個(gè)人要如實(shí)提供實(shí)施醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督，確保公開(kāi)、公平、公正。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位或個(gè)人違反有關(guān)規(guī)定、營(yíng)私舞弊或延誤救助時(shí)限造成嚴(yán)重后果者，根據(jù)責(zé)任追究機(jī)制予以嚴(yán)肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

(三)對(duì)套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格;對(duì)騙取醫(yī)療救助資金的個(gè)人，必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格，納入誠(chéng)信系統(tǒng)。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)立案查處。

(四)加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會(huì)力量銜接機(jī)制建設(shè)，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量積極捐贈(zèng)資金、參與醫(yī)療救助。

(五)本實(shí)施辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，由區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。