安徽省民政廳 安徽省財政廳

安徽省衛(wèi)生計生委 安徽省扶貧辦 安徽省人社廳

為貫徹落實《安徽省人民政府關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2017〕10號）、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號），建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題，特制定本實施辦法。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，圍繞“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立“五大”發(fā)展理念，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，采取有效措施，最大限度減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療支出負擔(dān)，為同步邁入全面小康社會提供健康保障。

二、目標(biāo)任務(wù)

2017年，建檔立卡貧困人口實現(xiàn)健康脫貧兜底保障，健康水平明顯提高，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平進一步提升，貧困人口因病致貧、因病返貧問題得到有效控制。

三、實施內(nèi)容

（一）保障對象。保障對象為扶貧部門確認的農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）。

（二）保障政策。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、特殊慢性病門診及限額內(nèi)門診費用合規(guī)費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策補償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，年度內(nèi)個人自付合規(guī)費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規(guī)費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級別醫(yī)療機構(gòu)確定。

（三）資金籌集。“351”健康脫貧工程由市縣政府承擔(dān)兜底保障責(zé)任，并設(shè)立健康脫貧醫(yī)療專項補助資金，資金運行中出現(xiàn)缺口的，由同級財政及時彌補。省財政根據(jù)各地貧困人口等因素給予補助。鼓勵有條件的地區(qū)探索運用商業(yè)保險工具支持健康脫貧工程。

（四）資金結(jié)算。

1.貧困人口醫(yī)藥費用“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用通過綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算信息系統(tǒng)，即時結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底以及個人自付費用。貧困人口只需交納個人自付費用，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機構(gòu)墊付。貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費用，回參保地的醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通過“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個人只需承擔(dān)自付費用，其他費用由醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)墊付。

2.機構(gòu)墊付醫(yī)保費用定期結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)每月末將墊付的費用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號信息統(tǒng)一送達至各地醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通知當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU承辦機構(gòu)及民政部門取回醫(yī)療機構(gòu)以及本機構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。各部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由各醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)保存，大病保險承辦單位及民政部門以機構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。

四、保障措施

（一）明確部門職責(zé)。扶貧部門負責(zé)貧困人口申報審核審批；衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門負責(zé)貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報審核審批，民政部門負責(zé)醫(yī)療救助和“351”兜底保障費用申報審核審批；財政部門負責(zé)資金的籌集保障和監(jiān)督檢查。

（二）強化監(jiān)督考核。建立健全績效考評機制，加大對健康脫貧兜底保障工作的督促檢查力度。健全責(zé)任追究機制，對擠占、挪用、套取資金等違規(guī)違紀違法行為的，按規(guī)定嚴肅處理。加快推進健康脫貧資金智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。

（三）健全控費機制。推進貧困地區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為及費用管理，因患者及其家屬個人行為導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付；因醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，健康脫貧醫(yī)療專項補助資金不予支付。

（四）加強宣傳引導(dǎo)。各地、各部門要廣泛宣傳、準確解讀健康脫貧醫(yī)療兜底保障相關(guān)政策，提高群眾知曉率。引導(dǎo)貧困人口科學(xué)合理就醫(yī)，及時公開貧困人口綜合醫(yī)療保障實施情況，接受社會監(jiān)督。