解讀《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》

一、背景和依據(jù)

為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）、《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）精神，制定本實(shí)施方案。

二、制定意義和總體考慮

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記視察安徽重要講話精神，堅(jiān)持兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

三、制定過程

由市醫(yī)療保障局牽頭起草，各縣市區(qū)共同研討、市人民政府辦公室統(tǒng)一印發(fā)。

四、工作目標(biāo)

（一）以收定支，收支平衡。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅(jiān)持以?；緸橹?，完善門診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

五、主要任務(wù)

堅(jiān)持以?；緸橹?，完善門診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

六、創(chuàng)新舉措

（一）建立全市大額門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷制度:一個(gè)年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到3000元以上的，超出部分按30%予以報(bào)銷，報(bào)銷限額3000元/年。

（二）根據(jù)市《實(shí)施方案》，我市城鄉(xiāng)居民慢性病病種增加至56種。

七、保障措施

 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診

1.普通門診。在參?？h(市、區(qū))域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，普通門診單次報(bào)銷限額（含一般診療費(fèi)）:一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元/次/日，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/次/日;普通門診報(bào)銷可向二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，報(bào)銷限額20元/次/日；年度報(bào)銷限額150元/人/年，以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用。

2.常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為60%；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。一個(gè)年度設(shè)起付線為200元，年報(bào)銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個(gè)病種，年報(bào)銷限額增加500元，每人年最高報(bào)銷限額4500元.

3.特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，參照市外省屬三級(jí)醫(yī)院普通住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行報(bào)銷，起付線設(shè)定為2000元。

4.其他門診。

（1）建立全市大額門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷制度:一個(gè)年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到3000元以上的，超出部分按30%予以報(bào)銷，報(bào)銷限額3000元/年。

（2）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物喋呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級(jí)或市級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額為2萬元。

（二）普通住院

1.起付線與報(bào)銷比例。

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；

二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例80%；

三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例75%；

三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。

對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%及以上的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策；具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單將由市醫(yī)療保障局確定并報(bào)省醫(yī)保局備案后統(tǒng)一發(fā)布。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例60%。

2.封頂線與保底報(bào)銷

（1）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線25萬元。

（2）對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

3.特別規(guī)定

（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）分娩住院

住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元/次；有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（四）意外傷害住院

明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷；無法確定有無他方責(zé)任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費(fèi)用起付線以上部分按50%予以報(bào)銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設(shè)保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行，申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（五）大病保險(xiǎn)。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1.起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線，2019年度宣城市大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元。

2.報(bào)銷比例。

大病保險(xiǎn)起付線以上5萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；

5-10萬元段，報(bào)銷比例65%；

10-20萬元段，報(bào)銷比例75%；

20萬元以上段，報(bào)銷比例80%。

3. 封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬元/年，不疊加計(jì)算；一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)費(fèi)用同時(shí)含省內(nèi)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂政策。

 八、下一步工作考慮

    進(jìn)一步加大醫(yī)保政策的宣傳，努力實(shí)現(xiàn)參保全覆蓋；進(jìn)一步提高醫(yī)保服務(wù)水平，搭建醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)化；進(jìn)一步增強(qiáng)困難群體的醫(yī)療保障，實(shí)施困難群體精準(zhǔn)扶持；進(jìn)一步提升管理水平，切實(shí)完善工作制度。