宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險

市級統(tǒng)籌實施細則（試行）

 

第一章  總則

    第一條  根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14 號）、《安徽省醫(yī)保局關于印發(fā)<安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11 號）和《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》（宣政辦〔2020〕14號）的規(guī)定，制定本《實施細則》。

第二章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障待遇

第二條  在參?？h（市、區(qū)）域內協(xié)議定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心等）、一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹫箐N范圍。普通門診報銷可向二級定點醫(yī)療機構延伸。

第三條  普通門診政策范圍內醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。普通門診報銷額度=政策范圍內醫(yī)藥費用×報銷比例，在參?？h(市、區(qū))域內定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為 55%，不設起付線，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構 20 元/次/日，一級定點醫(yī)療機構 30 元/次/日;二級定點醫(yī)療機構，單次報銷限額 20 元/次/日。

第四條  以個人為單位設定普通門診統(tǒng)籌報銷限額，年度報銷限額為 150 元/人，以個人為單位使用，家庭成員間不可統(tǒng)籌使用。

第五條  為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應保障，各縣（市、區(qū)）可以確定 1-2 家符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥和直接結算服務。國家談判藥品及抗癌藥憑二級及以上定點醫(yī)療機構外購處方（加蓋醫(yī)保或藥劑專用章）購買，按現(xiàn)行政策報銷。

第六條  常見慢性病和特殊慢性病門診政策范圍內醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用?！冻Ｒ娐圆『吞厥饴圆∮盟幖霸\療目錄》執(zhí)行省規(guī)定。

第七條  常見慢性病門診報銷額度=（政策范圍內醫(yī)藥費用-起付線）× 報銷比例。起付線 200 元/年,報銷比例省內醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為 60%；省外一級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費用報銷比例為 50%，報銷限額：2500 元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年最高限額增加 500 元，同一慢性病人年最高限額 4500 元。

常見慢性病病種40種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、結核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、視網膜黃斑變性、溶血性貧血、前列腺增生、慢性萎縮性胃炎、腦垂體瘤、慢性胰腺炎、慢性骨髓炎、高尿酸血癥、腰椎間盤突出、自身免疫性肝病、天皰瘡、慢性腎臟?。ǚ峭肝鲋委煟?。

第八條 特殊慢性病門診。特殊慢性病省內醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷。省外一級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，起付線設定為 2000 元/年，報銷比例 65%，保底報銷比例 45%。年度內按就診最高類別醫(yī)療機構計算 1 次起付線。

特殊慢性病病種20種：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術后（抗排異治療）、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、肌萎縮側索硬化癥。

第九條  符合省殘聯(lián)等4部門《關于對參加新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4 號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷不設起付線，報銷比例為50%，單次報銷限額調整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

第十條  建立大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個參保年度內，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用核算后達到3000元以上的，超出部分按 30% 予以報銷，封頂額 3000 元/年。

第十一條  參加居民醫(yī)保的 18 周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物喋呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設起付線，按 65% 的比例報銷，年度累計報銷限額為 2 萬元?；颊邞{門診病歷、處方和發(fā)票，回統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構辦理報銷。

第十二條  居民醫(yī)保參保人員經宣城市一級及以上定點醫(yī)療機構中具有“兩病”診斷資質的醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師診斷，明確患有高血壓、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策?！皟刹　遍T診報銷不設起付線，在本市范圍內二級及以下定點基層醫(yī)療機構發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例為 55％。一個結算年度，高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為 450 元/人，糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為 550 元/人，“兩病”支付限額含普通門診統(tǒng)籌報銷限額。

第十三條  在校大學生普通門診保障待遇，可繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門診統(tǒng)籌資金學校包干使用辦法。

第三章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院保障待遇

第十四條  普通住院政策范圍內醫(yī)藥費用是指符合“兩個目錄”和“負面清單”（見附件）規(guī)定的納入報銷范圍內的醫(yī)藥費用。

報銷金額=（政策范圍內醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。

年度累計報銷金額不超過封頂線。

第十五條  居民醫(yī)保年度封頂線為 25 萬元。

第十六條  參保人員在一個結算年度內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)保基金按比例支付。市域內一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。參保人員在市內住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結算；上級醫(yī)院轉至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔起付標準。

參保人員按規(guī)定程序轉診，到市外省內住院治療的，上述相應類別醫(yī)療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。到省外醫(yī)療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。除急診急救或屬參保人員務工（經商）地、長期居住地外，未按規(guī)定轉診，在市外定點醫(yī)療機構住院治療的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

    第十七條  對于某醫(yī)療機構合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫(yī)療機構次均費用的 80%及以上的，可執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構報銷政策。具體醫(yī)療機構名單將由市局確定并報省局備案后統(tǒng)一發(fā)布。

    第十八條  保底報銷執(zhí)行“負面清單”（見附件）制度。保底報銷比例：省內醫(yī)療機構 45%，省外醫(yī)療機構 40%；普通住院保底報銷金額=（當次住院總費用-負面清單費用-起付線）×保底報銷比例。

第十九條  特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童住院，不設起付線。低保對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一、二級）住院，報銷政策按現(xiàn)行有關規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

第二十條  參保居民確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內只計一次起付線。

第二十一條  參保人員捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受本地普通住院報銷待遇，報銷比例不受轉外就醫(yī)調減比例限制。

第二十二條  大學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，或寒暑假、實習期間在外地定點醫(yī)療機構住院發(fā)生醫(yī)療費用，按照市內相應政策報銷，報銷比例不受轉外就醫(yī)調減比例規(guī)定限制。

第二十三條  住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

第二十四條  在本市內同一醫(yī)院入院前3天內（含第3天）的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內（含第7 天）的與本次住院相關的門診檢查費用，可納入當次住院報銷。

第二十五條  根據(jù)病人就醫(yī)習慣和需求，可選擇并確定毗鄰的省外醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，執(zhí)行省內或市域內同類別醫(yī)療機構報銷政策。

第二十六條  在省外醫(yī)療機構住院治療，通過國家平臺結算的， 執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。在國家發(fā)布的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構完成直接結算的，原則上不允許因為待遇差原因辦理退費。

第二十七條  急診急救的情形，依據(jù)參保患者首診病歷或其他相關證明材料認定。

第二十八條  參保人員務工（經商）地、長期居住地，可以依據(jù)務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

第二十九條  住院分娩（含剖宮產）可享受定額補助，補助標準為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補助政策。

第三十條  妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形是指：1、分娩住院期間嚴重產前產后出血（需手術或輸血治療）；2、胎盤早剝（并發(fā)DIC或嚴重出血需要手術或輸血治療）；3、產道血腫（并發(fā)嚴重產后出血需要手術或輸血治療）；4、兇險性前置胎盤（或完全性前置胎盤）；5、子宮破裂；6、靜脈血栓栓塞；7、羊水栓塞；8、妊娠期急性脂肪肝；9、HELLP綜合征；10、血栓性血小板減少性紫癜；11、會陰Ⅲ度及以上撕裂；12、嚴重產褥感染（產后抗生素連續(xù)使用7天以上，符合診療程序）；13、分娩期因合并癥或并發(fā)癥需進ICU治療；14、非計劃再次手術（分娩住院期間，因合并癥或并發(fā)癥需進入手術室進行計劃外再次手術）。

第三十一條  明確有他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定他方責任的意外傷害住院政策內醫(yī)藥費用起付線以上部分按 50% 予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額 2 萬元，不設保底線；報銷金額=（當次住院醫(yī)藥費用-負面清單費用-起付線）× 50%。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費用經基本醫(yī)療保險給予報銷的前提下，仍然執(zhí)行首次意外傷害報銷類別，意外傷害住院不實行即時結報。

第三十二條  鼓勵引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供中醫(yī)藥適宜技術服務，將符合條件的中醫(yī)藥適宜技術服務納入醫(yī)保報銷范圍。

第三十三條  連續(xù)參保居民跨年度住院產生的醫(yī)療費用，原則上以出院日期所在年度為報銷結算年度，享受該年度居民醫(yī)保政策；非連續(xù)參保居民跨年度住院產生的醫(yī)療費用，原則上進行年度分割結算，享受該年度居民醫(yī)保政策。

第三十四條  門診普通慢性病和特殊慢性病報銷受理時限原則上為就診之日至次年12月31日，住院報銷受理時限原則上為出院之日起至次年12月31日。

第四章  城鄉(xiāng)居民大病保險保障待遇

第三十五條  城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）合規(guī)費用實行“負面清單”（見附件）制度。

第三十六條  2021年度大病保險設年度起付線為 1.5 萬元，普通居民大病保險起付線以上部分實行分段累計報銷。自付達到 5 萬元以內段，報銷比例 60%；自付達到 5-10 萬元段，報銷比例 65%；自付達到 10-20 萬元段，報銷比例 75%；自付達到 20 萬元以上段，報銷比例 80%。特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、建檔立卡貧困人口省內發(fā)生的大病保險享受起付線以上自付達到 5 萬元以內段，報銷比例65%；自付達到 5-10 萬元段，報銷比例70%；自付達到 10-20 萬元段，報銷比例80%；自付達到 20 萬元以上段，報銷比例90%。

大病保險報銷金額=（參?；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診經基本醫(yī)保報銷后年度累計自付費用-大病保險負面清單費用-基本醫(yī)保起付線-大病保險起付線）×分段報銷比例。

第三十七條  普通居民大病保險封頂線：省內醫(yī)療機構 30 萬元/年，省外醫(yī)療機構 20 萬元/年，不疊加計算。一個保險年度內，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內醫(yī)療機構醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內醫(yī)療機構封頂線政策即30萬元/年。

第三十八條  特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、貧困人口患者（以下簡稱“困難人員”）發(fā)生的醫(yī)療費用中同時含有省內、省外醫(yī)療機構費用，大病保險分別計算。起付線、補償比例及封頂線按省內、省外費用分別對應困難人員和普通人口政策執(zhí)行，費用按省內、省外分開累計。

第五章  附則

第三十九條  建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照《宣城市人民政府關于印發(fā)宣城市健康脫貧工程實施方案的通知》（宣政秘〔2016〕250號）《宣城市人民政府辦公室關于修改宣城市健康脫貧工程實施方案部分內容的通知》（宣政辦秘〔2020〕31號）等有關文件執(zhí)行。

第四十條  本《實施細則》自2021年1月1日起施行?！?span>宣城市醫(yī)療保障局關于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）的通知》（宣醫(yī)保〔2019〕20號）同時廢止。未盡事宜，另行補充規(guī)定。

第四十一條  本《實施細則》具體由市醫(yī)療保障局負責解釋。

附件：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險負面清單

序號	項目費用	按項目報銷	按保底報銷	大病保險報銷
1	應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
2	應當由第三方負擔的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
3	應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
4	在境外就醫(yī)的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
5	《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入	不納入	不納入
6	《醫(yī)療服務項目目錄》外自立醫(yī)療服務項目	不納入	不納入	不納入
7	特需病房（病區(qū)）發(fā)生的住院醫(yī)藥費用， 特需醫(yī)療項目費用	不納入	不納入	不納入
8	非協(xié)議醫(yī)療機構（急診急救除外）、非醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用（另有規(guī)定除外）	不納入	不納入	不納入
9	醫(yī)療機構發(fā)生的非醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
10	各類器官、組織移植的器官源或組織源費用，以及串換為其他項目的費用	不納入	不納入	不納入
11	享受定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
12	各種各類非功能性整容或矯形手術、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產生的醫(yī)藥費用	不納入	不納入	不納入
13	預防保健、健康體檢、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費用	不納入	不納入	不納入
14	氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助性治療項目費用	不納入	不納入	不納入
15	眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復器具（另有規(guī)定的除外）等費用	不納入	不納入	不納入
16	各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費用	不納入	不納入	不納入
17	各種不育（孕）癥（另有規(guī)定的除外）	不納入	不納入	不納入
18	性功能障礙引發(fā)的住院醫(yī)藥費用（另有規(guī)定的除外）	不納入	不納入	不納入
19	臨床實驗類診療項目費用	不納入	不納入	不納入
20	物價政策規(guī)定不可單獨收費的一次性材料等費用	不納入	不納入	不納入
21	《藥品目錄》復方不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入
22	《藥品目錄》乙類藥品個人先行支付費用	不納入
23	《藥品目錄》丙類（目錄外）藥品費用	不納入
24	《醫(yī)療服務項目目錄》部分支付類項目中個人先行支付費用	不納入
25	限制臨床應用醫(yī)療技術（造血干細胞移植技術等除外），不納入政策范圍內費用	不納入
26	醫(yī)療服務項目收費超出我省基本醫(yī)保最高支付標準（省屬三級公立醫(yī)院最高收費標準）部分的費用	不納入	不納入	不納入
27	《醫(yī)療服務項目目錄》不予支付類項目(且不超過省屬三級公立醫(yī)院最高收費標準)	不納入
28	部分支付類醫(yī)用材料中個人先行支付費用	不納入
29	不予支付類醫(yī)用材料	不納入
30	國家、省、市醫(yī)保行政部門規(guī)定的其他不予支付的項目或費用	不納入	不納入	不納入