安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病

保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕113號(hào)），統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記視察安徽重要講話精神，堅(jiān)持兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

二、基本原則

（一）以收定支，收支平衡。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅(jiān)持以?；緸橹?，完善門診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

三、保障待遇

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診。

1﹒普通門診。在參?？h（市、區(qū)）域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%。同時(shí)以戶或人為單位，設(shè)定年度起付線和報(bào)銷限額?？蓪⑵胀ㄩT診報(bào)銷向縣（市、區(qū)）域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。

2﹒常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為60%。同時(shí)按病種設(shè)定年度起付線和報(bào)銷限額。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用可按規(guī)定納入報(bào)銷范圍，具體由各市規(guī)定。

3﹒特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用可按規(guī)定納入報(bào)銷范圍，具體由各市規(guī)定。

4﹒其他門診。各市可根據(jù)基金承受能力，建立大額醫(yī)藥費(fèi)用門診和罕見疾病門診報(bào)銷制度。

（二）普通住院。

1﹒起付線與報(bào)銷比例。

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；

二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例80%；

三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例75%；

三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。

各市可根據(jù)基金承受能力設(shè)定一級(jí)及以下、二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分段報(bào)銷政策。對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到或接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬(wàn)元），報(bào)銷比例60%。

2．封頂線與保底報(bào)銷。

（1）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線20—30萬(wàn)元，具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。

（2）對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

3．特別規(guī)定。

（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（2）參保人員到各市確定的毗鄰省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

（3）醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。

（三）分娩住院。

分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助800—1200元，具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（四）意外傷害住院。

由各市根據(jù)實(shí)際情況和基金承受能力制定報(bào)銷政策，需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

（五）大病保險(xiǎn)。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1．起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線，大病保險(xiǎn)起付線為1—2萬(wàn)元，具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。

2．報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5—10萬(wàn)元段，報(bào)銷比例65%；10—20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例75%；20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例80%。

3．封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20—30萬(wàn)元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線15—20萬(wàn)元，具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。

四、有關(guān)要求

（一）各市應(yīng)結(jié)合本實(shí)施方案制定具體的實(shí)施辦法。本實(shí)施方案中除大病保險(xiǎn)最低費(fèi)用段報(bào)銷比例不能下調(diào)外，各市可對(duì)普通門診、常見慢性病、特殊慢性病、普通住院、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷比例上下浮動(dòng)不超過5個(gè)百分點(diǎn)。政策整合后，待遇低于原有標(biāo)準(zhǔn)的，原政策可暫保持不變，逐步向全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)過渡。建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）省醫(yī)保局應(yīng)根據(jù)本實(shí)施方案制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步明確待遇計(jì)算公式、慢性病用藥目錄、負(fù)面清單等內(nèi)容，并根據(jù)基金運(yùn)行、醫(yī)藥費(fèi)用變化情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，指導(dǎo)各地做好統(tǒng)一保障待遇工作。

（三）本實(shí)施方案自2019年7月1日起施行。

附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)（省屬）醫(yī)院及慢性病

病種范圍

附件

安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)（省屬）醫(yī)院

及慢性病病種范圍

一、三級(jí)（省屬）醫(yī)院

中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院），中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院、武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院，安徽省兒童醫(yī)院，安徽省胸科醫(yī)院，安徽省第二人民醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院西區(qū)），安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省屬三級(jí)醫(yī)院管理）。

不在合肥市域內(nèi)的省內(nèi)部隊(duì)醫(yī)院、其他省屬醫(yī)院等納入屬地管理。

二、常見慢性病病種范圍

省定常見慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）。

各市可結(jié)合各地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整常見慢性病病種，但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

三、特殊慢性病病種范圍

省定特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療）等。

各市可結(jié)合各地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整特殊慢性病病種，但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

四、本方案所稱“市域”指設(shè)區(qū)的市行政區(qū)劃范圍。