為加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，建立嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感。宣州區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)《2021年宣州區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》（宣區(qū)醫(yī)保〔2021〕28號(hào)）。

一、政策背景和依據(jù)

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院及省委、省政府關(guān)于醫(yī)保基金安全工作的決策部署，認(rèn)真做好中央巡視反饋問(wèn)題整改，深入推進(jìn)新一輪“三個(gè)以案”警示教育，以整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問(wèn)題為切入點(diǎn)，扎實(shí)在全區(qū)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項(xiàng)治理工作，堅(jiān)決剎住欺詐騙保不正之風(fēng)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、安徽省醫(yī)療保障局《2021年全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號(hào)）、《關(guān)于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號(hào)）、宣城市醫(yī)療保障局《2021年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》等文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定工作方案。

二、制定意義和總體考慮

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以人民健康為中心，堅(jiān)持把基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的生命線，以太和醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案件為鏡鑒，提高認(rèn)識(shí)，抓好落實(shí)，舉一反三，深挖徹改，敢于亮劍、勇于斗爭(zhēng)，堅(jiān)決以“零容忍”的態(tài)度深挖徹查各類欺詐騙保問(wèn)題，加快構(gòu)建“不敢騙、不能騙”的長(zhǎng)效機(jī)制，在全區(qū)范圍內(nèi)扎實(shí)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項(xiàng)治理工作，保護(hù)好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，以“踏石有印、抓鐵有痕”的工作作風(fēng)，筑牢基金監(jiān)管為人民的“法律紅線”與“道德底線”，用恒心守初心得民心。

三、重要舉措

（一）學(xué)習(xí)教育。認(rèn)真貫徹落實(shí)全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作會(huì)議要求，開(kāi)展理想信念和法紀(jì)教育，結(jié)合在全省開(kāi)展以“四看四促”為主要內(nèi)容的新一輪“三個(gè)以案”警示教育，部署全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)干部職工深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想、十九屆四中、五中全會(huì)和十九屆中央紀(jì)委四次、五次全會(huì)精神、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《黨委（黨組）落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任規(guī)定》；學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，4月份組織開(kāi)展 “宣傳貫徹條例、加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月活動(dòng)，開(kāi)展形式多樣、深入人心的宣傳活動(dòng)，舉辦《條例》等法律法規(guī)政策培訓(xùn)班，加大對(duì)專項(xiàng)治理工作的宣傳力度，向社會(huì)公布舉報(bào)方式、公開(kāi)專項(xiàng)治理內(nèi)容、通告工作進(jìn)展，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知、主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

（二）自查自糾整改。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真對(duì)照本方案工作重點(diǎn)內(nèi)容，積極組織開(kāi)展自查自糾和整改落實(shí)，并將自查自糾違規(guī)資金上繳至指定賬戶，整改情況以書(shū)面形式報(bào)送至區(qū)醫(yī)保局。

（三）現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)中心、區(qū)職工醫(yī)保服務(wù)中心、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及商辦保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量，對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部等級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2020年6月1日至2021年5月25日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。其中，對(duì)“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問(wèn)題治理可以追溯到 2019 年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。

（四）存量問(wèn)題清零。將區(qū)醫(yī)保局組建以來(lái)至 2020年12月底，經(jīng)專項(xiàng)檢查、信訪舉報(bào)、審計(jì)移交問(wèn)題線索以及自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問(wèn)題，進(jìn)行整改銷號(hào)，存量清零；要逐項(xiàng)清查、建立臺(tái)賬，并明確責(zé)任人員、時(shí)間表和路線圖。5月10日前，對(duì)歷史問(wèn)題清零工作進(jìn)展情況進(jìn)行全面總結(jié)報(bào)局黨組會(huì)，并形成書(shū)面材料報(bào)送宣城市醫(yī)保局。

（五）聯(lián)合督查檢查。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委駐衛(wèi)健委紀(jì)檢組成立專項(xiàng)檢查組，對(duì)2020年度醫(yī)保基金支付排名前10 位的、有舉報(bào)投訴的、前期“回頭看”專項(xiàng)治理違規(guī)問(wèn)題突出的、醫(yī)療次均費(fèi)用及總費(fèi)用顯著增長(zhǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)督查檢查。

（六）迎接省、市級(jí)抽查檢查階段。區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)在做好現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋和聯(lián)合督查抽查工作的同時(shí)，認(rèn)真做好迎接安徽省醫(yī)保局及宣城市醫(yī)保局組織的抽查檢查。

（七）總結(jié)完善階段。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)治理中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于 11月5日前將專項(xiàng)治理情況報(bào)告及相關(guān)典型案例形成專題報(bào)告上報(bào)宣城市醫(yī)保局和區(qū)委區(qū)政府、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委。

四、創(chuàng)新舉措及下一步工作 

(一)深入開(kāi)展“三假”專項(xiàng)整治。以太和騙保案為鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問(wèn)題，深入開(kāi)展專項(xiàng)整治。結(jié)合欺詐騙保信訪、舉報(bào)案件查處，將“三假”專項(xiàng)整治貫穿融入到全年各項(xiàng)基金監(jiān)管工作中，通過(guò)日常監(jiān)督檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、聯(lián)合檢查等多種形式，深入查處以上問(wèn)題。經(jīng)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的，由區(qū)醫(yī)療保障局依法依規(guī)進(jìn)行處罰；涉及其他行業(yè)違規(guī)線索的，及時(shí)移交相關(guān)行業(yè)部門(mén)處理；涉嫌犯罪的，按照相關(guān)規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)；發(fā)現(xiàn)單位、公職人員和黨員涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索，按相關(guān)規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。強(qiáng)化公開(kāi)曝光，確保專項(xiàng)治理公開(kāi)透明。扎實(shí)開(kāi)展欺詐騙保典型案例的收集和線索征集工作，依托政府門(mén)戶網(wǎng)站、新聞媒體等渠道，及時(shí)公開(kāi)曝光典型案例，發(fā)現(xiàn)一起、曝光一起、舉報(bào)投訴經(jīng)查實(shí)，營(yíng)造社會(huì)公眾積極參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的良好氛圍。

（二）強(qiáng)化日常監(jiān)管，常態(tài)化開(kāi)展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查作為重點(diǎn)任務(wù)，在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展全覆蓋監(jiān)督檢查機(jī)制，提高監(jiān)管效能。重點(diǎn)對(duì)2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，如違規(guī)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、虛增收費(fèi)。省市各項(xiàng)醫(yī)保政策及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況及與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況開(kāi)展持續(xù)監(jiān)管。

（三）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。加快智能監(jiān)控建設(shè)。推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。穩(wěn)步推進(jìn)視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng)用。探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。   

（四）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。認(rèn)真落實(shí)我區(qū)基金監(jiān)管工作，積極主動(dòng)協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、審計(jì)、紀(jì)委監(jiān)委、公安等部門(mén)，組織開(kāi)展聯(lián)合檢查。強(qiáng)化基金監(jiān)管結(jié)果應(yīng)用，分別建立向公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管和紀(jì)委監(jiān)委欺詐騙保案件移送機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。