根據(jù)《省醫(yī)療保障局省財政廳省民政廳省扶貧辦城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市2021年民生工程實施方案的通知》（宣政辦秘[2021]29號）和《關(guān)于印發(fā)宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法的通知》(宣醫(yī)保〔2021 ] 13號）等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施辦法。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

二、目標(biāo)任務(wù)

資助困難群眾參保全覆蓋，穩(wěn)定實現(xiàn)特困人員、低保對象、脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）等全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍。進(jìn)一步完善重特大疾病醫(yī)療救助工作，開展住院救助和慢性病門診救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，最大限度減輕 困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

三、救助對象

（一） 最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）;

（二） 特困供養(yǎng)人員（包括孤兒、城市三無人員、五保戶）；

（三） 脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）（以下簡稱 “脫貧人口”）；

（四）經(jīng)認(rèn)定的低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

（五）經(jīng)認(rèn)定的因病致困家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）；

（六）區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭重病患者以及 其他困難人員的認(rèn)定辦法，由縣級以上人民政府制定。 推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理層次統(tǒng)籌 銜接，增強(qiáng)困難人員醫(yī)療救助公平性。

四、救助范圍

（一）對低保對象、特困供養(yǎng)人員、脫貧人口不設(shè) 病種限制，對經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對象、因病致困 家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員實施 醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍按照“所患病種”確定，也可以按照患者個人自付合規(guī)的“醫(yī)療費用”確定。主要病種為《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)＜安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄（試行）〉的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號）及宣城市醫(yī)保局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄（試行）〉的通知》文件中規(guī)定的慢病病種。

（二）對救助對象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補(bǔ)充醫(yī)療報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的80%核算辦理。

重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的相關(guān)規(guī)定確定。對實行按病種定 額付費無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)醫(yī)療費用以執(zhí)行 按病種付費政策、各種補(bǔ)充醫(yī)保報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

五、救助標(biāo)準(zhǔn)

（一）特困供養(yǎng)人員：政策范圍內(nèi)的自付合規(guī)醫(yī)療費用按75%的比例給予救助，住院和慢性病門診年度累計救助金額不超過8 000元。

（二）低保對象政策范圍內(nèi)的自付合規(guī)醫(yī)療費用按70%的比例給予救助，住院和慢性病門診年度累計救助金額不超過6000元。

（三）對符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病和先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）對經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致困家庭重病患者，凡住院治療的，在扣除各類保險和其他各類救助、社會幫扶資金后，因個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費數(shù)額較大、難以維持家庭基本生活的，按以下情形進(jìn)行救助。

1、對經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致困家庭重病患者，設(shè)起付線。按照患大病或重癥慢性病病種救助。住院治療政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費用超出10000元以上部分按35%比例救助，年救助封頂線為5000元。

2、未參加基本醫(yī)療保險的，住院治療政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費用2000元以上超出部分醫(yī)療費用按20%比例計算，年救助封頂線為2000元。

醫(yī)療救助與基本醫(yī)保報銷時間一致，上一年度的費用可納入下年度救助，年度救助封頂線的計算時間同醫(yī)療費用發(fā)生時間一致，自1月1日至12月31日。

六、 救助方式

（一）參保補(bǔ)貼

對特困供養(yǎng)人員、低保對象、脫貧人口等參加當(dāng)?shù)?/span>城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補(bǔ)貼。其中，對特困供養(yǎng)人員個人參保繳費給予全額補(bǔ)貼；對低保對象、脫貧人口個人參保繳費給予定額補(bǔ)貼。當(dāng)年應(yīng)及時完成下年度參保資助工作。

（二）“一站式”救助

脫貧人口（含低保、特困、優(yōu)撫的貧困對象）、重點救助對象（不是貧困戶的低保對象、特困供養(yǎng)人員）均在宣城市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行“一站式”結(jié)算。

（三） 手工救助

對經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致困家庭重病患者，住院治療的費用達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)的，予以手工審批救助。

七、 救助的申請、審批程序

（一）低保對象、特困供養(yǎng)人員救助對象，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

（二）醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互通、信息共享，有部門及時準(zhǔn)確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

（三）低保對象、特困供養(yǎng)人員和建檔立卡貧困人口憑相關(guān)證件和證明材料到開展即時結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議先行墊付，救助對象只需支付自負(fù)部分。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付部分由區(qū)醫(yī)療保障部門據(jù)實定期結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

（四）經(jīng)認(rèn)定的低收入醫(yī)療救助對象及因病致困家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實行手工操作。在申請醫(yī)療救助時，須持相關(guān)證件和證明材料,到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）具體經(jīng)辦窗口提出書面申請,并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請后的5個工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核；區(qū)醫(yī)療保障部門接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批，結(jié)算科接到審批表后，在3個工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機(jī)構(gòu)帳戶。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。

（五）規(guī)范醫(yī)療救助臺帳，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

（六）特殊情形辦理

1、低保對象、特困供養(yǎng)人員住院治療期間，其救助身份因申請時弄虛作假而被取消的，相應(yīng)的醫(yī)療救助資格隨之取消；

2、救助對象在住院治療期間，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當(dāng)次住院按低保對象身份辦理；

3、患者在住院治療期間取得救助對象資格的，當(dāng)次住院按新取得救助對象類別標(biāo)準(zhǔn)（含封頂線）辦理；

4、救助對象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理；

5、在規(guī)定的救助時限內(nèi)，上年度發(fā)生的醫(yī)療費用提出救助申請的，按上年度救助辦法辦理；

6、不屬于醫(yī)療救助范圍的情形：一是因打架斗毆、交通事故、工傷、酗酒傷害、吸毒、自殺、自殘等行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用（精神疾病患者自殺、自殘的除外）；二是整容、婚前檢查、保健、康復(fù)等費用。

八、救助資金的籌集與管理

（一）醫(yī)療救助資金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集。區(qū)財政部門每年要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當(dāng)年財政預(yù)算，根據(jù)救助對象數(shù)量、

救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長情況和上級財政補(bǔ)助資金情況，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補(bǔ)。

    （二）區(qū)財政部門對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實行分賬核算，?？顚Ｓ?。資助救助對象參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門商同區(qū)財政部門后，由區(qū)財政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

      （三） 堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原 則，對救助對象實施及時救助。

        九、組織實施

      （一）明確職責(zé)與分工。醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，在區(qū)鄉(xiāng)兩級政府領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭組織實施全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，各部門相互配合，共同抓好落實；區(qū)財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集使用和監(jiān)督檢查；區(qū)民政部門負(fù)責(zé)低保對象和特困供養(yǎng)人員認(rèn)定，協(xié)助做好低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭重病患者的認(rèn)定；區(qū)鄉(xiāng)村振興局負(fù)責(zé)脫貧人口的確定。

    （二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各部門間應(yīng)加強(qiáng)各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

十、監(jiān)督考核

嚴(yán)格監(jiān)督考核。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評價考核體系，嚴(yán)格對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強(qiáng)社會監(jiān)督，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報、冒領(lǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。

（一）相關(guān)責(zé)任單位、組織和個人要如實提供實施 醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，主動接受社會和群眾的監(jiān)督，確保公開、公平、公正。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位或個人違反有關(guān)規(guī)定、營私 舞弊或延誤救助時限造成嚴(yán)重后果者，根據(jù)責(zé)任追究機(jī)制予以嚴(yán)肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

（三）對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格；對騙取醫(yī)療救助資金的個人，必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格，納入誠信系統(tǒng)。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)立案查處。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會力量銜接機(jī)制建設(shè)，支持、引導(dǎo)社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。

（五）本實施辦法自發(fā)布之日起實施，由區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。