宣州區(qū)醫(yī)療保障局

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E紅b主 少M 區(qū) 民 政 局

宣 少M 區(qū) 財 政 局文件 宣州區(qū)衛(wèi)生健康委員會

宣州區(qū)鄉(xiāng)村振興局

宣區(qū)醫(yī)保〔 2021 〕 84 號

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇

實施辦法（試行〉》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，街道辦事處、各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為保障困難群眾基本醫(yī)療需求？最大限度減輕困難群眾醫(yī)療 支出負(fù)擔(dān)，維護社會和諧穩(wěn)定，現(xiàn)將宣城市醫(yī)療保障局民政局財政局 衛(wèi)生健康委員會 鄉(xiāng)村振興局 《關(guān)于印發(fā) 宣城市統(tǒng) 一城鄉(xiāng)醫(yī)療 救助保障待遇實施辦法（試行）的通知》（宣醫(yī)保〔 2021 〕

31 號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們， 請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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宣州區(qū)醫(yī)療保障局 2021 年 1 2 月 1 3 日印發(fā)

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宣城市醫(yī)療保障局

宣城市民政局

宣城市財政局文件 宣城市衛(wèi)生健康委員會

宣城市鄉(xiāng)村振興局

宣醫(yī)保〔 202 1〕 31 號

關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法〈試行〉的通知

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局 、民政局、財政局、衛(wèi)生健康 委、鄉(xiāng)村振興局， 市醫(yī)保中心 ：

《 宣城市統(tǒng) 一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法（試行〉》已經(jīng)市政府同意， 現(xiàn)印發(fā)給你們， 請認(rèn)真貫徹落實。

2021 年 11 月 25 日

抄送： 安徽省醫(yī)療保障局

宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇

實施辦法〈試行〉

第一條 為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)， 維護社會和諧穩(wěn)定， 根據(jù)《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第 649   號）、《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意  見》（皖發(fā)〔2020 〕 27 號） 等文件精神 ？ 制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)醫(yī)療 救助堅持以下原則：

（ 一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（ 二）堅持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則 ；

（ 三）堅持救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則 ；

（ 四）堅持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險 、大病保險相銜接的原則；

（ 五）堅持應(yīng)救盡救的原 則；

（ 六）堅持公開、公平、公正、及時的原則。

第三條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金通過財政安排  、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。市、縣兩級財政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)基金需求和上級財政補助基金情況  ， 足額安排財政醫(yī)療救助 基金和

工作經(jīng)費，列入當(dāng)年財政預(yù)算。實施過程中基金缺口部分，由市、縣兩級財政及時予以彌補。

第四條 醫(yī)療救助基金由市、縣兩級財政部門統(tǒng)一管理、  分賬核算、專款專用，當(dāng) 年籌集的醫(yī)療救助 基金應(yīng)當(dāng)應(yīng) 救盡救。醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)開展專項審計或績效評估，并將審計或評估   結(jié)果作為基金安排的參考依據(jù)。

第五條 醫(yī)療救助實行全市范圍內(nèi)救助對象統(tǒng)一、待遇保障統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

第六條 醫(yī)療 救助工作實行屬地管理， 由縣（ 市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé) ， 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保 障部門組織實施。

民政部門 做好特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保 障家庭成員、低保邊緣家庭和支出型困難 家庭認(rèn)定工作；

財政部門負(fù)責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助基金； 衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；

鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返 貧監(jiān)測對象的認(rèn)定工作。

第七條 各相關(guān)部門之間要加強協(xié)作配合，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象身份、家庭收入、財產(chǎn)狀況、診療情況及費用等信息共享3 提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

第八條 各地醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門要完善醫(yī)療救助對象身份信  息比對機制， 在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作啟動

后，各地民政部門 、鄉(xiāng)村振興部門要向當(dāng)?shù)蒯t(yī) 保部門準(zhǔn)確提供醫(yī)療救助對象名單。 當(dāng)年動態(tài)新增的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事 實無人撫養(yǎng)兒童 、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭和支出型困難家庭等特殊群體？ 各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要實時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門推送名單 ， 確保動態(tài)覆蓋、應(yīng)保盡保。

第九條 醫(yī)療救助對象分為重點救助對象 、其他救助對象和依申請救助對象。

（ 一）重點救助對象 。包括： 特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童 、最低生活保障家庭成員（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對象（鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴(yán)重困難戶）；

（ 二）其他救助對象。包括： 低保邊緣家庭的重病患者、支出型困難家庭的重病患者 。

（ 三）依申請救助對象。一個年度內(nèi)家庭總收入減去個人自付醫(yī)療總費用后低于農(nóng)村低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)且符合低收入家庭財產(chǎn)核查條件的重病患者 ， 按照戶申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)評 議審核、縣級醫(yī)保與民政  、鄉(xiāng)村振興等部門審批的程序， 納入依申請救助。

第十條 醫(yī)療救助范圍包括：

（ 一）資助參保。重點救助對象參加城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)的費用實行分類資助， 其中， 對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助  ， 其他重點救助對象給予定額

資助。

（ 二）住院救助。醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用。

（ 三）門診救助。

1. 特殊門診： 醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門

診慢特病或國家規(guī)定的罕見病病種需要長期門診治療的醫(yī)療費用。

2. 普通門診： 重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)費用。

第十一條 醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)為 ：

（ 一）一般醫(yī)療救助。重點、其他救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用， 經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病 保險等報銷后， 個人自付合規(guī)費用按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助  ：

1. 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童： 救助比例 8 0%， 年度救助金額最高5   萬元。

2. 低保對象： 救助比例 75%， 年度救助金額最高 3 萬元。

3. 返貧致貧人口： 個人自付合規(guī)費用累計超過1500 元的， 超過部分救助 70%， 年度救助金額最高 3 萬元。

4. 防止返貧監(jiān)測對象： 個人自付合規(guī)費用累計超過30 00 元的， 超過部分救助 6 0%， 年度救助金額最高 3 萬元。

5. 低保邊緣家庭、支出型困難家庭重病患者 ： 個人自付合規(guī)費用累計超過 1 萬元的，超過部分救助 50 %， 年度救助金額最

高 1 萬元。

（ 二）普通門診救助 。重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的個人自付合規(guī)費用， 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按照 1 00%的比例救助， 其他重點救助對象按照 7 0%的比例救助， 年度救助限額為

300 元。

（ 三）重特大疾病救助。對經(jīng)大病保險報銷后仍有困難的重點、其他救助對象實施重特大疾病救助 ， 重點、其他救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用， 經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和一般醫(yī)療救助后，  個人自付合規(guī)費用仍然過高的， 按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助 ：

1. 重點救助對象 ： 個人自付合規(guī)費用 1 萬元以上的， 超過部分按照 50 %比例救助， 年度救助金額最高 2 萬元。

2. 其他救助對象： 個人自付合規(guī)費用 2 萬元以上的， 超過部分按照 50%比例救助， 年度救助金額最高 1 萬元。

（ 四）對符合救助條件的 0- 1 4 周歲（含 14 周歲）兒童急性白血病 、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助 ， 按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（ 第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔201 9〕41 號）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十二條 建立傾斜救助機制。重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用，  經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病

保險、一般醫(yī)療救助、重特大疾病救助后 ， 個人自付合規(guī)費用仍然較高的，適當(dāng)給予傾斜救助。對重點救助對象個人自付合規(guī)費用 1. 5 萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50 %的比例救助？

年度救助金額最高 5 萬元。

第十三條 建立防范化解因病致貧返貧長效機制。納入依申請救助范圍的人員在一個年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險 、大病保險報銷后， 個人自付合規(guī)費用2 萬元以上的部分給予救助， 救助比例為 50%,

年度救助限額為 2 萬元。

第十四條 因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的重點、其  他救助對象， 其在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院 醫(yī)療費用中的個人自付合規(guī)費用在 2 萬元以上，按照 40%的比例救助， 年度救助金額最高 1 萬元。

第十五條 對基本醫(yī)療保險實行DIP 分值付費、DRG 點數(shù)付費、按病種付費、日問病床等無法區(qū)分個人自付合規(guī)費用的， 按基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的醫(yī)療費用確定為個人 自付合規(guī)費用。

第十六條 重點、其他醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生  的醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式” 結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助基金支付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付， 醫(yī)療救助對象只需支付 個人自付部 分。無法在定點醫(yī)療機構(gòu)“ 一站式” 結(jié)算的重點、其他醫(yī)療救助對象 ， 先由個人支付醫(yī)療費

用，在醫(yī)療費用發(fā)生后至次年年底前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助經(jīng)辦部門申請結(jié)算報銷。

第十七條 依申請救助對象按以下程序申請醫(yī)療救助。

（一）申請。依申請救助人員在醫(yī)療費用發(fā)生后至次年年底前， 按戶向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處申請， 提供申請表、 有效身份證、基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結(jié)算單 、出院小結(jié)、本年度病歷和必要的病史資料及家庭經(jīng)濟狀況查詢授權(quán)書。醫(yī)療救助對象死亡的 3 由其共同生活的家庭成員或所在村（居 ）代為提出醫(yī)療救助申請。

（二）審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處在接到申請材料后的 5 個工作日內(nèi)， 通過評議、派人入戶調(diào)查、家庭經(jīng)濟狀況核對等方式，完成審核，符合條件的？對申請人有關(guān)情況進行公示。公示無異 議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處報送縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門。不符合醫(yī)療救助條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)書面告知申請人。

（ 三）審批。縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門與民政、 鄉(xiāng)村振興等部門在 5 個工作日內(nèi)完成審批。審批后3 個工作日內(nèi)將醫(yī)療救助基金通過財政部門或“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶”打入申請人社會保障卡或指定銀行賬戶，實行社會化發(fā)放。

第十八條 醫(yī)療救助對象在宣城市區(qū)域外就醫(yī)時，按基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費用結(jié)算。

第十九條 醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機

構(gòu)的范圍按照宣城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。按照平等自愿的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議， 明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低醫(yī)療救助對象住院治療入院預(yù)繳費用，確保困難群眾能及時入院接受治療，按規(guī)定進行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情形的，醫(yī)療救助基金不予支付， 由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

（一）醫(yī)療機構(gòu)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收住入院，或?qū)?/span>符合出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院而產(chǎn)生的費用；

（二）非診療需要，進行過度檢查治療發(fā)生的費用，違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的，醫(yī)囑外濫用藥發(fā)生的費用；

（三）誘導(dǎo)患者在住院治療期間到藥房或門診購藥的費用

（醫(yī)保部門另行規(guī)定的情況除外）；

（四）違反醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、分解項目收費、私立項目收費而產(chǎn)生的費用；

（五）將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內(nèi)支付的費用；

（六）將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)?；?/span>支付的費用；

（ 七） 醫(yī)療機構(gòu)與患者串通或者冒用醫(yī)療救助對象身份產(chǎn)生的醫(yī)藥費用；

（八）使用臨床實驗類 藥品、診療項 目的費用；

（九） 醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費用 ；

（ 十）其他不應(yīng)當(dāng)納入 醫(yī)療救助范圍的費用。

第二十二條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療救助檔案管理，建立健全醫(yī)療救助臺帳，實時掌握基金收支情 況。在建立個人電子檔案基礎(chǔ)上？完善紙質(zhì)檔案，確保個人醫(yī) 療救助檔案完整、準(zhǔn)確。

第二十三條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條 本辦法自 2022 年 1 月 1 日起施行。實施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。