第一章  總則
第一條  依據(jù)省衛(wèi)計(jì)委《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2016版）》（皖衛(wèi)基層【2015】25號(hào)）文件要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。  
第二條  本方案所指新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。  
第三條  實(shí)施新農(nóng)合制度應(yīng)遵循以下原則：  
（一）政府組織，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加和多方籌資的原則;  
（二）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；  
（三）以住院補(bǔ)償為主，門(mén)診統(tǒng)籌為輔，兼顧參合農(nóng)民受益面的原則;  
（四）以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余，逐步調(diào)整的原則;  
（五）農(nóng)民代表參與管理與監(jiān)督，實(shí)行公開(kāi)、公平、公正的原則。  
第二章  實(shí)施范圍和對(duì)象  
第四條  凡屬本區(qū)范圍內(nèi)的農(nóng)村居民均可參加新農(nóng)合。  
第三章  基金籌集與管理  
第五條  個(gè)人繳納基金。  
所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民本年度按每人120元的標(biāo)準(zhǔn)以戶為單位繳納，以戶口簿上的所有人口確定為一戶，選擇戶口簿上部分成員參加視為參合無(wú)效。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)資金籌集，并向農(nóng)戶開(kāi)具由省財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的專用收款憑證（以下簡(jiǎn)稱參合繳費(fèi)收據(jù)）。農(nóng)民個(gè)人繳納的參合資金，屬個(gè)人消費(fèi)性支出，不應(yīng)視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。  
第六條  政府補(bǔ)助基金。  
根據(jù)實(shí)際參合人數(shù)，2016年各級(jí)財(cái)政每人補(bǔ)助      元。  
第七條  扶持捐助基金。  
鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處和村集體及相關(guān)經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人對(duì)新農(nóng)合扶持、捐助，其扶持、捐助的資金由區(qū)合管中心開(kāi)具參合繳費(fèi)收據(jù)收取，納入新農(nóng)合基金統(tǒng)一管理。     
第八條  農(nóng)村五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象參合個(gè)人繳費(fèi)，由民政部門(mén)統(tǒng)一安排繳納。計(jì)劃生育特殊困難家庭中的特別扶助對(duì)象繳費(fèi)按照《關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助工作的意見(jiàn)》（宣區(qū)政〔2014〕190號(hào)）文件精神執(zhí)行。  
第九條  新農(nóng)合的運(yùn)行以年為周期（每年的1月1日 —12月31日為一個(gè)周期年），資金每年籌集一次，籌集時(shí)間為每個(gè)周期年上年度的11月1日—12月31日。  
第十條 基金管理。  
參合人員個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金及相關(guān)經(jīng)濟(jì)組織扶持、捐助的資金全部存入?yún)^(qū)財(cái)政局在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立的基金專用賬戶，同時(shí)開(kāi)設(shè)支出賬戶，用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，獨(dú)立核算，專款專用，實(shí)行收支兩條線管理。任何單位和個(gè)人都不得擠占或挪用新農(nóng)合專用基金，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得他用。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得占用新農(nóng)合基金。  
第十一條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處新農(nóng)合基金代征機(jī)構(gòu)可設(shè)短期收入過(guò)渡賬戶，暫存由鄉(xiāng)鎮(zhèn)代征機(jī)構(gòu)征收的新農(nóng)合基金、該帳戶利息及其它收入。代征機(jī)構(gòu)要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將代征的新農(nóng)合基金繳入?yún)^(qū)新農(nóng)合基金專用帳戶，做到月末無(wú)余額。在規(guī)定籌資期限結(jié)束后15天內(nèi)將參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)資金必須全部繳清，并確?；I資票據(jù)上的姓名、人數(shù)、金額與上報(bào)的參合信息和實(shí)際繳存金額完全吻合。  
第四章  信息化管理  
第十二條  參合農(nóng)民信息檔案。  
包括參合農(nóng)民電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)、新農(nóng)合參合繳費(fèi)專用收據(jù)。電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)和新農(nóng)合參合繳費(fèi)專用收據(jù)均由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)錄入、填寫(xiě)，電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)中的參合農(nóng)民信息要與戶口簿、身份證對(duì)應(yīng)一致，參合信息中包含二代身份證號(hào)碼務(wù)必做到真實(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤。  
第十三條  參合農(nóng)民信息管理。  
我區(qū)參合農(nóng)民全面實(shí)行用有效身份證辦理醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)。參合農(nóng)民入院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須仔細(xì)核對(duì)患者姓名、相貌等與有效身份證是否一致，堅(jiān)決杜絕冒名頂替、弄虛作假。  
參合農(nóng)民必須持有效身份證就診就醫(yī)并辦理醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)。無(wú)電子信息檔案的農(nóng)民將不予辦理補(bǔ)償和結(jié)算手續(xù)，錯(cuò)誤電子信息檔案的參合農(nóng)民經(jīng)區(qū)合管中心核實(shí)更改后方可辦理補(bǔ)償手續(xù)。（未辦理身份證的參合患者按照區(qū)合管辦《關(guān)于新農(nóng)合使用二代身份證替換就診IC卡進(jìn)行結(jié)報(bào)的通知》宣區(qū)農(nóng)合〔2014〕5號(hào)規(guī)定辦理）。  
第五章  醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償辦法  
第十四條  新農(nóng)合當(dāng)年籌集和歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為一般統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分。其中一般統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金，分別占一般統(tǒng)籌基金的80％和20％；住院統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償范圍，包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和住院分娩定額補(bǔ)償，門(mén)診統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償范圍包括慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償和普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備基金，占當(dāng)年基金收入總額的10%，提取后由省級(jí)財(cái)政代管，用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。  
第十五條  住院費(fèi)用補(bǔ)償。  
（一）      起付線和補(bǔ)償比例。  
住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付線及比例表  
就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)  
區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)  
區(qū)外省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)  
省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)  
醫(yī)療機(jī)構(gòu)  
類別  
農(nóng)村  
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)  
（Ⅰ類）  
城區(qū)  
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)  
（Ⅱ類）  
市區(qū)級(jí)  
（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類）  
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)  
縣級(jí)及  
縣級(jí)以上  
鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)  
縣級(jí)及縣級(jí)以上  
醫(yī)院  
起付線  
150-300元  
300-400元  
省定  
500元  
省定  
500元  
住院總醫(yī)藥費(fèi)用  
的25%  
（1000-10000元）  
起付線以上的補(bǔ)償比率  
90%  
85%  
80%  
75%  
  
  
注：“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)比例，在表中報(bào)銷(xiāo)比例  的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。
  
⒈            省內(nèi)市、縣（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)                                 文件執(zhí)行，不得更改。  
  
⒉              區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省相關(guān)文件要求根據(jù)“起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用×13%（1+1-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例）”公式計(jì)算確定。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為150-300元之間，城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為300-400元之間（具體由區(qū)合管辦另文發(fā)布），區(qū)外省內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為500元。  
  
⒊省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線500元，省、市、縣級(jí)起付線為當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用的25%，不低于1000元，不高于10000元。  
  
省外二級(jí)（含二級(jí)）以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為3000元，總費(fèi)用減去起付線后30%予以補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為 1萬(wàn)元。在省外預(yù)警醫(yī)院住院，患者或家屬獲得省外預(yù)警醫(yī)院信息之前，其真實(shí)合理的住院費(fèi)用按照（住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）×40%給予補(bǔ)償，住院起付線分次計(jì)算，起付線計(jì)算方法同省外非預(yù)警醫(yī)院，在患者或家屬獲得省外預(yù)警信息后仍前往預(yù)警醫(yī)院住院的（如：補(bǔ)償后再次住院），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。在省外預(yù)警醫(yī)院住院，不享受“大病保險(xiǎn)”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計(jì)生委公布。  
  
⒋五保戶住院補(bǔ)償，不設(shè)起付線。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及低保對(duì)象住院補(bǔ)償，僅免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。  
  
⒌除特殊慢性?。ㄒ?jiàn)第十八條（一））患者因該慢性病住院外，參合患者一年內(nèi)多次住院將按上述每次計(jì)算起付線。特殊慢性病患者因該慢性病住院在一個(gè)參合年度內(nèi)只算一次起付線，且就高不就低，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院仍每次計(jì)算起付線。  
  
（二）市區(qū)外省內(nèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省外三級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例下降10個(gè)百分點(diǎn)（民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定以住院發(fā)票蓋稅務(wù)監(jiān)制章并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際性質(zhì)為依據(jù)）。  
  
（三）Ⅴ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例按省衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件執(zhí)行。  
  
（四）農(nóng)村獨(dú)女和兩女結(jié)扎戶（以區(qū)級(jí)計(jì)生管理部門(mén)出具的相關(guān)證明文書(shū)為依據(jù)），獨(dú)女戶獨(dú)女本人、父母和兩女結(jié)扎戶兩女本人、父母因病住院的，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例分別提高10個(gè)百分點(diǎn)和5個(gè)百分點(diǎn)（按病種付費(fèi)結(jié)算的除外）。  
  
（五）計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生  子女三級(jí)以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補(bǔ)償規(guī)定。對(duì)確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)的計(jì)劃生育特殊困難家庭，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其接受取環(huán)、輸卵（精）管復(fù)通等計(jì)劃生育手術(shù)及再生育基本項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬(wàn)元。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及基本項(xiàng)目由省衛(wèi)生計(jì)生委另文公布。
  
（六）捐贈(zèng)器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測(cè)檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定。  
  
（七）參合者年度累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)償為20萬(wàn)元。  
  
（八）住院費(fèi)用先由個(gè)人支付，治療結(jié)束后辦理補(bǔ)償手續(xù)。  
  
（九）鼓勵(lì)父母為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金。籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參加新農(nóng)合的新生兒，如父母在我區(qū)參合，其新生兒補(bǔ)繳全額參合資金（含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分）后可獲得當(dāng)年參合資格，享受與父母等同的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償待遇。                 
  
（十）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用減去起付線后55%保底補(bǔ)償，區(qū)外省內(nèi)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用減去  起付線后50%保底補(bǔ)償，符合住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)拿駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用減去起付線后45%保底補(bǔ)償，在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外二級(jí)以下（含二級(jí)）民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)院以及意外傷害和參加第二種由國(guó)家主辦的醫(yī)療保障制度發(fā)生的住院費(fèi)用不實(shí)行保底補(bǔ)償。
  
（十一）無(wú)論有何特殊情況，由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過(guò)85%。  
  
（十二）積極推行住院醫(yī)藥費(fèi)用按病種付費(fèi)工作，具體方案由區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)另文下達(dá)。  
  
（十三）《宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案》另文下達(dá)。  
  
（十四）積極推行門(mén)診及住院費(fèi)用支付總額預(yù)算管理工作，具體方案由區(qū)農(nóng)合辦另文下達(dá)。  
  
第十六條  住院分娩定額補(bǔ)償。  
  
參加新農(nóng)合的婦女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)外一級(jí)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如屬民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須提供當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證明材料）住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可享受定額補(bǔ)償，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為每位產(chǎn)婦500元，家庭分娩、未辦理結(jié)婚登記和違反計(jì)劃生育政策分娩不屬于補(bǔ)償范圍。復(fù)雜產(chǎn)科產(chǎn)生較高費(fèi)用的，除每位產(chǎn)婦補(bǔ)償500元外，符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超過(guò)2000元的，本城區(qū)醫(yī)院超過(guò)3000元的，其他醫(yī)院超過(guò)5000元的，超出部分參照第十五條執(zhí)行，給予住院補(bǔ)償。  
  
第十七條  意外傷害住院補(bǔ)償（不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)）。  
  
（一）交通事故導(dǎo)致的意外傷害，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。  
  
（二）對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如：自殺、自殘、自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場(chǎng)）、工地作業(yè)、外出獲取報(bào)酬的務(wù)工等負(fù)傷、狗（貓）咬抓傷等）新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。  
  
（三）無(wú)他方責(zé)任的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實(shí)確無(wú)他方責(zé)任的，參照本方案第十五條住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的70%予以補(bǔ)償，單次封頂2萬(wàn)元。無(wú)他方責(zé)任的意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費(fèi)用新農(nóng)合給予了補(bǔ)償?shù)那疤嵯?，仍然?zhí)行意外傷害補(bǔ)償比例及封頂。  
  
（四）對(duì)調(diào)查后仍無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補(bǔ)償，封頂2萬(wàn)元。  
  
（五）因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。  
  
（六）辦理補(bǔ)償時(shí)須出具村、鄉(xiāng)兩級(jí)意外傷害原因證明。住院費(fèi)用超過(guò)１萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）的意外傷害在兌付住院補(bǔ)償款之前，對(duì)擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、身份證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。  
  
第十八條  慢性病申報(bào)確認(rèn)及其門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。  
  
（一）本方案所稱慢性病是指：⑴高血壓?。á蚱凇ⅱ笃冢?；⑵心臟病并發(fā)心功能不全；⑶飲食控制無(wú)效的糖尿病；⑷失代償期肝硬化；⑸腦出血、腦梗塞恢復(fù)期（需提供縣區(qū)級(jí)以上含縣區(qū)級(jí)醫(yī)院出院小結(jié)及診斷證明才能辦理）；⑹慢性腎功能不全非透析治療；⑺精神病維持治療；⑻晚期血吸蟲(chóng)病并肝功能損害；⑼結(jié)核病；⑽慢性活動(dòng)性肝炎；⑾腰椎間盤(pán)突出；⑿（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⒀腫瘤放化療；⒁血液或腹透析治療；⒂再生障礙性貧血 ；⒃系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒄血友??；⒅器官移植抗排治療。其中，⑴-⑿列為普通慢性病（簡(jiǎn)稱普慢?。?，⒀-⒅列為特殊慢性?。ê?jiǎn)稱慢特病）。  
  
（二）慢性病申報(bào)確認(rèn) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）負(fù)責(zé)收集慢性病辦證材料送區(qū)合管中心，區(qū)合管中心組織人員對(duì)提供的材料進(jìn)行審核。審核通過(guò)的，由區(qū)合管中心制作慢性病證，注明起效日期，加蓋合管辦公章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）領(lǐng)取并負(fù)責(zé)發(fā)放給持證患者。審核不通過(guò)的說(shuō)明理由。  
  
（三）慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償  
  
1、不設(shè)起付線。普慢病門(mén)診可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例50%，不實(shí)行保底，年度封頂線為每人4000元（含多個(gè)普慢病累計(jì)）。慢特病門(mén)診可補(bǔ)償費(fèi)用按住院同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高比例補(bǔ)償，年度封頂線為每人與住院補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)20萬(wàn)元，保底補(bǔ)償為25%；  
  
2、慢性病補(bǔ)償只針對(duì)該慢性病必須（或?qū)Ｓ茫┑姆闲罗r(nóng)合補(bǔ)償范圍的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的門(mén)診費(fèi)用,與該慢性病無(wú)直接關(guān)系的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的門(mén)診費(fèi)用不予補(bǔ)償。中草藥暫不納入普慢病的補(bǔ)償范圍。慢特病在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，中草藥納入補(bǔ)償每月不超過(guò)600元。  
  
3、普慢病只限在一級(jí)（含一級(jí)）以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，其中高血壓?。á蚱?、Ⅲ期）、飲食控制無(wú)效的糖尿病、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期、晚期血吸蟲(chóng)病并肝功能損害只限于本區(qū)域內(nèi)一級(jí)（含一級(jí)）以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。慢特病只限于縣區(qū)級(jí)以上（含縣區(qū)級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用，本區(qū)域內(nèi)只限于宣城市人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。  
  
4、在門(mén)診部（指醫(yī)療許可證僅批準(zhǔn)為門(mén)診部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、診所、村衛(wèi)生室（站）、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)非定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用不納入慢性病補(bǔ)償。  
  
5、第十五條（四）不適用于慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。  
  
6、慢性病在本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用必須在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償，逾期不再辦理。慢性病在區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用于7、12月的1—15日（工作日）在區(qū)合管中心集中辦理補(bǔ)償，普慢病也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中辦理補(bǔ)償。  
  
第十九條  普通門(mén)診補(bǔ)償。  
  
（一）全面實(shí)行全區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（具體方案另下文），普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。單次門(mén)診費(fèi)用在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為50%。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償單次封頂額：村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20元（含一般診療費(fèi)），鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為28元（含一般診療費(fèi)），縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20元。年度補(bǔ)償累計(jì)封頂總額按其參合家庭成員每人120元計(jì)算。當(dāng)超過(guò)家庭年度補(bǔ)償累計(jì)封頂總額時(shí)，在村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌基金每次支付4元（每天最多一次）。  
  
（二）在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用不予補(bǔ)償。  
  
（三）門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用戶內(nèi)家庭成員相互調(diào)劑使用，統(tǒng)籌費(fèi)用當(dāng)年有效。  
  
（四）門(mén)診補(bǔ)償需在當(dāng)日完成結(jié)報(bào)手續(xù)，特殊情況下可延期2日辦理補(bǔ)償手續(xù)。  
  
第二十條  參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器定點(diǎn)裝配補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽(tīng)力障礙患兒配備助聽(tīng)器每只最高補(bǔ)助3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。  
  
第二十一條  住院補(bǔ)償范圍同《關(guān)于印發(fā)宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案的通知》第二十一條。  
  
第二十二條  不屬于補(bǔ)償范圍同《關(guān)于印發(fā)宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案的通知》第二十二條。  
  
第二十三條  屬于部分補(bǔ)償范圍。同《關(guān)于印發(fā)宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案的通知》第二十三條。其中單價(jià)超過(guò)5000元的任何特殊檢查治療類項(xiàng)目，一律按單價(jià)5000元計(jì)算。特殊檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。  
  
  
  
第六章             醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償程序  
  
  
  
第二十四條  參合農(nóng)民在本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、住院分娩費(fèi)用和普通門(mén)診費(fèi)用采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的方式補(bǔ)償，參合農(nóng)民出院時(shí)憑有效身份證明（指身份證或戶口簿或公安部門(mén)出具的戶籍證明）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合結(jié)算窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核并當(dāng)場(chǎng)兌現(xiàn)補(bǔ)償金。  
  
第二十五條  經(jīng)區(qū)合管中心審核，對(duì)不符合新農(nóng)合政策規(guī)定的補(bǔ)償費(fèi)用，新農(nóng)合基金不予支付，該費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。  
  
第二十六條  區(qū)合管中心在撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償金時(shí),先按應(yīng)撥補(bǔ)償金總額的90%撥付,預(yù)留10%作為管理保證金,年終根據(jù)考核情況撥付。  
  
第二十七條  參合人員臨時(shí)外出急診住院，須在入院之日起3日內(nèi)向區(qū)合管中心申請(qǐng)備案（備案電話0563－2829817、2829335）。費(fèi)用先由個(gè)人支付，治療終結(jié)后，憑有效身份證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件和清單等相關(guān)住院材料以及外出或急診證明材料，到區(qū)合管中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。  
  
第二十八條  外出務(wù)工（居住）的參合人員，需在當(dāng)?shù)匾患?jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在入院之日起7日內(nèi)向區(qū)合管中心申請(qǐng)備案（備案電話0563－2829817、2829335），費(fèi)用先由個(gè)人支付，治療終結(jié)時(shí)，出具有效身份證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件和清單等相關(guān)住院材料以及外出務(wù)工或居住證明，到區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)如為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)出示該民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被批準(zhǔn)為當(dāng)?shù)兀ㄊ　⑹?、縣、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明文書(shū)復(fù)印件，否則發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。  
  
第二十九條  醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票補(bǔ)償時(shí)限。  
  
當(dāng)年符合規(guī)定要求的醫(yī)藥費(fèi)用最遲到次年12月31日前結(jié)報(bào)，隔年醫(yī)藥費(fèi)用不予辦理補(bǔ)償手續(xù)。符合規(guī)定要求的外傷醫(yī)藥費(fèi)用以住院發(fā)票日期算起一年內(nèi)必須辦理補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)。  
  
第三十條  普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償持有效身份證明在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。  
  
第三十一條  補(bǔ)償對(duì)象領(lǐng)取補(bǔ)償金須持本人有效身份證明，特殊情況本人不能親自辦理的，僅限其直系親屬或委托村協(xié)管員辦理，代辦時(shí)還須提供代辦人員的有效身份證明。  
  
  
  
第七章             醫(yī)療服務(wù)和就診管理  
  
  
  
第三十二條  Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例不得超過(guò)15%，其它類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)10%。超過(guò)規(guī)定比例的住院人次的所有費(fèi)用，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的報(bào)銷(xiāo)待遇，從即時(shí)結(jié)報(bào)回款或總額預(yù)算中扣減?？蹨p公式：（不設(shè)起付線比例-15%或10%）×年度某醫(yī)院參合住院人次數(shù)×次均住院費(fèi)用×70%  
  
第三十三條   參合年度同一病人在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上不超過(guò)4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由區(qū)合管辦或區(qū)合管中心審查判定其合理性和必要性。對(duì)不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的慢特病患者住院例外。  
  
第三十四條  參合農(nóng)民應(yīng)遵守新農(nóng)合的各項(xiàng)規(guī)章制度，在本區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不得將身份證轉(zhuǎn)借他人就診，不得授意醫(yī)護(hù)人員作假，偽造身份證、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、病歷、處方等。  
  
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參合農(nóng)民時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)其有效身份證明姓名、相貌等，確認(rèn)真實(shí)身份后方可按新農(nóng)合病人收治，堅(jiān)決杜絕冒用他人的身份證就診。  
  
第三十五條  嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)實(shí)施范圍》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)），各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用不能超過(guò)上年度的6％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品，可補(bǔ)償費(fèi)用比例不低于95%，住院實(shí)際補(bǔ)償比不低于70％；市區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外用藥不超過(guò)10％，可補(bǔ)償費(fèi)用比例不低于85%，住院實(shí)際補(bǔ)償比不低于60％。住院次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)率、可補(bǔ)償住院費(fèi)用占總費(fèi)用比例、住院實(shí)際補(bǔ)償比是撥付新農(nóng)合基金及風(fēng)險(xiǎn)保證金的重要參考指標(biāo)。普通門(mén)診一次用藥量控制在3日量?jī)?nèi)，慢性病門(mén)診控制在2周左右，不超過(guò)4周，出院帶藥量控制在7日內(nèi)，普通慢性病門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比應(yīng)不低于20%，切實(shí)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)。  
  
第三十六條  嚴(yán)格控制各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年住院次均“三費(fèi)”（藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)）漲幅。2015年度“三費(fèi)”占比≥65%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制1%以內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制在3%以內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比≤55%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制5%以內(nèi)。超過(guò)“三費(fèi)”控制漲幅以上的部分，從即時(shí)結(jié)報(bào)墊付款或總額預(yù)算中扣減?？蹨p計(jì)算辦法如下：不支付某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三費(fèi)”費(fèi)用＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均“三費(fèi)”漲幅-控制漲幅1或3或5%）×2016年度（或某季度）該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年度（或某季度）次均三費(fèi)。  
  
執(zhí)行按病種付費(fèi)等支付方式改革的病例不納入統(tǒng)計(jì)與計(jì)算范圍。  
  
第三十七條  各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制濫收病人住院、小病大治。根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委文件要求，將按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)的65倍設(shè)置各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度住院人次數(shù)上限，超出住院人次上限的住院補(bǔ)償，新農(nóng)合基金不予支付，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，從即時(shí)結(jié)墊付款中扣減，其它一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照?qǐng)?zhí)行。  
  
第三十八條  實(shí)行醫(yī)共體試點(diǎn)改革以后政策的微調(diào)，以醫(yī)共體相關(guān)改革文件為準(zhǔn)。  
  
  
  
第八章             附  則  
  
  
  
第三十九條  本方案由區(qū)合管中心負(fù)責(zé)解釋。  
  
第四十條  本方案自2016年1月1日起施行，《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》（宣區(qū)政〔2015〕1號(hào)）除第二十一、二十二、二十三條外同時(shí)廢止。其它相關(guān)文件中與本方案沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。宣城市宣州區(qū)2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案