近年來，我區(qū)始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，著力實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、智能化、常態(tài)化，持續(xù)推動醫(yī)保基金監(jiān)管工作全面提質增效。

主動作為，凈化醫(yī)保基金運行環(huán)境。及時總結歸納監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題風險點，結合“聽建議、解難題”走訪活動，了解定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策執(zhí)行難點和需求，分門別類開展問題癥結分析。聯(lián)合衛(wèi)健部門，組織定點醫(yī)療機構報送本單位檢查、診療項目及相關材料，實行醫(yī)保專業(yè)人員+醫(yī)療專家聯(lián)合“體檢”模式，結合現(xiàn)場走訪，逐條梳理各個項目，共同督促問題的立行立改。同步對機構整改情況開展抽檢抽查，切實推動定點醫(yī)療機構完成問題整改。截至目前，共對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構5838條診療項目進行了梳理，共梳理糾正1976條不規(guī)范項目。

強化打擊，無死角全覆蓋檢查。制定年度檢查工作方案，明確完成時限及檢查流程，深入轄區(qū)定點醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場檢查。截至目前，已對282家定點零售藥店、68家定點診所、40家定點醫(yī)療機構開展了現(xiàn)場檢查，根據(jù)檢查結果下達責令整改通知書344份。聚焦重點領域，開展重癥醫(yī)學領域專項檢查、精神醫(yī)學領域專項檢查、門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹗褂们闆r+全覆蓋+回頭看檢查等行動。部署自查自糾專項行動，督促轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構全面查擺整改問題，主動糾錯整改。動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道。聘任第二屆社會監(jiān)督員19名，參與現(xiàn)場檢查13場次。

完善制度，強化信用監(jiān)管。實行醫(yī)保支付資格管理制度和“駕照式扣分”，促進醫(yī)師自我約束。2024年，我區(qū)因違規(guī)扣分醫(yī)師累計56人次。將醫(yī)保信用評價融入日常，制定醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構信用評價細則，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務協(xié)議、基金使用、費用控制、信息化建設等情況進行信用評價，根據(jù)信用評價結果確定等級、分類管理，壓實醫(yī)藥機構信用主體責任，強化其誠實守信意識，達到規(guī)范醫(yī)藥服務行為的社會效果。

協(xié)同監(jiān)管，完善監(jiān)管機制。結合行政案件的調查結果，加強與上級部門和相關部門的溝通，強化協(xié)議、行政、司法、市場監(jiān)管綜合有效銜接，積極推動監(jiān)管工作由“單兵作戰(zhàn)”向“協(xié)同會戰(zhàn)”轉變。2024年，就4家醫(yī)藥機構立案相關問題與司法、衛(wèi)健等部門進行了有效溝通銜接。