為學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，積極應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)村人口老齡化，切實(shí)增加老年人等重點(diǎn)人群健康服務(wù)供給，更好滿足多樣化健康服務(wù)需求，經(jīng)研究，決定開展宣州區(qū)“公衛(wèi)+”健康服務(wù)工作試點(diǎn)?，F(xiàn)制定工作方案如下：

一、總體目標(biāo)

經(jīng)過開展“公衛(wèi)+”健康服務(wù)試點(diǎn)工作，探索形成較為完善的多樣化健康服務(wù)模式，有效解決老年人等重點(diǎn)人群健康服務(wù)方面的多元化需求，不斷提升群眾健康獲得感。

二、試點(diǎn)單位和時(shí)間

（一）試點(diǎn)單位

2024年宣州區(qū)和美鄉(xiāng)村建設(shè)5個(gè)省級(jí)精品示范村和16個(gè)精品示范培育村（具體名單附后）。

（二）試點(diǎn)時(shí)間

2024年8月至12月。

三、試點(diǎn)任務(wù)

試點(diǎn)單位在做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)履約工作的基礎(chǔ)上，對(duì)65歲及以上老年人中的高血壓、2型糖尿病、腫瘤患者，獨(dú)居、計(jì)劃生育特殊家庭及嚴(yán)重精神障礙患者增加下列服務(wù)內(nèi)容：

（一）用藥指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事項(xiàng)等；

2.指導(dǎo)患者藥品正確儲(chǔ)存方法和藥品效期管理；

3.定期監(jiān)測血壓、血糖、肝腎功能（結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)）等指標(biāo)。如有異常，指導(dǎo)及時(shí)就醫(yī)。

（二）分類管理

建立高血壓和2型糖尿病患者“三色標(biāo)”建檔管理機(jī)制，即將患有高血壓和2型糖尿病的人群按照綠標(biāo)、黃標(biāo)、紅標(biāo)進(jìn)行分類管理。“綠標(biāo)”為患者依從性好、血壓和血糖控制達(dá)標(biāo)人群，由試點(diǎn)單位村衛(wèi)生室隨訪管理；“黃標(biāo)”為患者依從性好、血壓和血糖超標(biāo)準(zhǔn)值，但還未達(dá)到急危值且無新發(fā)靶器官損害人群，由試點(diǎn)單位所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）隨訪管理與治療；“紅標(biāo)”為患者依從性差、血壓和血糖達(dá)到急危值，有中、重度不適并伴有并發(fā)癥人群，由試點(diǎn)單位所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）通過綠色通道轉(zhuǎn)往緊密型醫(yī)共體牽頭醫(yī)院治療。

（三）治后服務(wù)

1.開展患者就醫(yī)治療后的跟蹤隨訪，根據(jù)檢查報(bào)告提醒需要注意的健康事項(xiàng)，按照治療要求及時(shí)通知復(fù)查；

2.開展患者就醫(yī)治療后的各類檢查診斷報(bào)告解讀：

（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生面對(duì)面解讀；

（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生解讀；

（3）緊密型醫(yī)共體牽頭醫(yī)院?？漆t(yī)師指導(dǎo)或遠(yuǎn)程解讀。

3.根據(jù)患者病情控制康復(fù)情況，提出相關(guān)檢查檢驗(yàn)建議。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各試點(diǎn)單位所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要高度重視試點(diǎn)工作，組建工作專班，確定一名副院長（副主任）負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作，密切村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和緊密型醫(yī)共體牽頭醫(yī)院之間的溝通協(xié)作，加強(qiáng)試點(diǎn)工作進(jìn)展成效和亮點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)宣傳，爭取各方支持，推進(jìn)試點(diǎn)工作有序開展。

（二）落實(shí)試點(diǎn)保障

1.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要加強(qiáng)試點(diǎn)單位村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，摸清摸透轄區(qū)內(nèi)老年人中高血壓、2型糖尿病、腫瘤患者，獨(dú)居、計(jì)劃生育特殊家庭及嚴(yán)重精神障礙等重點(diǎn)人群底數(shù)；

2.推進(jìn)緊密型醫(yī)共體牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，組織牽頭醫(yī)院專家每月安排2-3天到村衛(wèi)生室開展巡診；

3.對(duì)完成年度試點(diǎn)任務(wù)的村衛(wèi)生室，給予一定資金補(bǔ)助，鄉(xiāng)村醫(yī)生優(yōu)先評(píng)定“優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生”；對(duì)完成年度試點(diǎn)任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），在綜合目標(biāo)管理績效考核中適當(dāng)給予加分。

（三）及時(shí)總結(jié)評(píng)估

試點(diǎn)單位所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要及時(shí)總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作進(jìn)展與成效，提煉經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)不足，改進(jìn)工作，更好推進(jìn)試點(diǎn)工作加快推進(jìn)、取得實(shí)效。